开江县三措并举牢筑基金监管防线

如何高效监管城乡医保基金？开江县人社局创新监管方式，三措并举开创全覆盖、全过程的监督管理新模式。一是稳步推进支付方式改革。从2017年7月11日起，对全县城乡医保实行“住院床日数管理”，根据卫计部门对各医疗机构核定的床位数核定各定点医疗机构当月住院床日数，即：当月住院床日数=医疗机构床位数*当月天数。康复理疗住院病人进行病种限制、服务协议管理。进行定点医疗机构医保医师管理，并严格控制住院天数、日均费用和病床使用率。县内新农合住院人次较以前大幅度减少；二是从严规范定点医疗机构行为。全县建立了城乡医保医疗督查及专家技术指导组，专家技术指导组每月对县内定点医疗机构的补偿资料及住院病历进行抽查评审，重点审查医疗机构坚持“三准确”（诊断准确、划价准确、结算准确），“四个不”（在保证患者救治的前提下，能用国产药就不用进口药、能用低价药就不用高价药、能用普通设备检查就不用高档设备检查、能明确诊断的就不重复检查）和“五合理”（合理检查、合理用药、合理住院、合理手术、合理转诊）原则执行情况，并对定点医疗机构补偿的医疗费进行审核、结算和确认。对违规给参合农民开处方造成不能补偿的或对定点医疗机构违规结算的相关费用，直接从医院申报结算的补偿医疗费用中扣除；三是严厉打击骗取城乡医保基金行为。通过不定期组织督查人员到科室、进病房、见病人等核查定点医疗机构是否严格执行出入院指征、挂床住院和及时办理出入院登记、传输住院信息等新农合相关规定，实现新农合的网络报账、动态管理和实时监管，主动防范骗取新农合基金行为。

通过一系列的改革，我县全面完成了城乡医保的工作整合，完成各项改革任务。目前，全县已签订协议的基本医疗保险定点医疗机构有39家（其中：二级定点医疗机构4家，一级和未定级定点医疗机构35家）、定点零售药店87个，各县级医疗单位、乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和符合条件的民营医院全部纳入了定点医疗机构，极大地方便了群众看病就医。