沈阳市大东区金浦工程机械租赁站1011窒息一般事故调查报告

2019年10月11日10时40分在大东区东望街金地半山麓1.2期项目发生一起两名工人被砂石埋压的事故，事故导致一人死亡，一人重伤。事故发生后，大东区政府立即成立了由区应急局、区纪委监委、公安大东分局、区建设局、区总工会、前进街道办事处组成的事故调查组，并邀请区检察院开展事故调查工作。

一、事故发生单位概况

单位名称：沈阳市大东区金浦工程机械租赁站

成立日期：2017年09月08日

投 资 人：闫某

公司类型：个人独资企业

住    所：辽宁省沈阳市大东区考场街41-2号232

登记机关：沈阳市大东区市场监督管理局

注册编号：9120104MA0UG5P554

单位名称：中国航空技术国际工程有限公司

成立日期：1980年04月12日

法    人：索某

公司类型：有限责任公司（法人独资）

住    所：北京市朝阳区北辰东路18号

登记机关：北京市市场监督管理局

注册编号：9111***********001

二、事故发生经过和事故救援概况

    在调查组调查取证和询问有关人员的基础上，查明事故发生经过如下：

2019年10月11日10时40分在大东区东望街金地半山麓1.2期项目发生一起事故。沈阳市大东区金浦工程机械租赁站的作业工人赵某受中国航空技术国际工程有限公司现场指挥徐某的指派驾驶一台轮式铲车进行基坑沙土回填作业。由于现场作业面狭小赵某在对需要进行回填的基坑并不是十分确认的情况下进行回填作业，当回填第二铲砂土时误将有工人作业的基坑进行了填埋，致使正在基坑底部作业的两名中国航空技术国际工程有限公司的工人被砂石埋压造成一死一伤的事故。事故发生后两家单位积极开展救援，死伤者均已经得到救治和赔偿，并取得家属的谅解。同时相关各有关单位和个人能够主动配合事故调查组开展事故调查工作。

三、事故造成的人员伤亡情况

（一）伤亡人员情况

姓名：马某

性别：男

年龄：71

身份证号：

户口所在地：

伤害程度：死亡

致害方式：窒息（砂石埋压）

姓名：赵某

性别：男

年龄：42

身份证号：

户口所在地：

伤害程度：重伤

致害方式：砂石埋压

（二）直接经济损失情况

1、受伤人员的医疗费用及救济费用等各项合计78万元；死者赔偿金额各项合计50万元。

2、善后处理费用：为确保死者得到妥善处理不发生信访案件，调查组成立善后工作组抽调人员远赴成都协助完成赔偿工作，共支出费用1.5万余元。对事故相关单位的行政处罚40万元。

四、事故发生的原因和事故性质

在勘查取证和询问有关人员的基础上，对事故原因和性质分析如下：

（一）事故发生的原因

1、直接原因

经现场实地勘察取证，现场的作业面比较狭小且施工机械较多对驾驶人员干扰比较大，客观上造成作业人员视线受阻。赵某缺乏现场作业经验且没有经过安全培训教育考核属于临时替班作业。赵某本人及驾驶的机动车均未取得国家规定的资质。现场指挥徐某与赵某在对回填基坑的范围上交接不清楚，在双方不明确的情况下仓促回填作业。在多个单位同时作业的场所，没有配备足够的安全管理人员，现场的警告警示标示未设立，这些都是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

经调查问询，涉及事故的两个生产经营单位的安全管理制度都存在不同程度的缺失。两个单位没有签订安全管理协议，没有明确现场安全管理谁负责谁主管。在存在较大危险的作业地点没有设立安全警示标示，都没有配备足够的安全管理人员。两个企业没有依法履行企业的主体责任是此次事故发生的间接原因。

（二）事故性质

经调查认定，沈阳市大东区金浦工程机械租赁站“10.11”窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任的认定以及处理意见

基于以上对事故原因的分析，对相关责任单位和责任人的责任认定和处理意见如下：

（一）事故发生单位责任认定及处理意见

1、沈阳市大东区金浦工程机械租赁站，该单位安全生产管理制度严重缺失，未对从业人员进行安全管理培训考核，使用未取得机动车驾驶资格的作业人员，使用不符合国家法律规定的机动车作业，在施工现场存在两个单位交叉作业的情况下未进行有效的安全生产管理，未配备足够的安全管理人员，未签订安全生产协议，对事故发生负有责任。该单位违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条、第四十一条、第四十五条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条罚款贰拾万元。

2、中国航空技术国际工程有限公司将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的单位，现场存在两个单位同时作业的情况却未签订安全生产协议，现场安全管理人员配备不足，未设置足够的安全警示标示，对事故发生负有责任。该单位违反《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条、第四十五条、第四十六条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条罚款贰拾万元。

（二）对有关部门的责任认定及处理意见

经调查政府各相关职能部门履行了法定的管理职能。

（三）有关人员责任认定及处理意见

1、闫某系沈阳市大东区金浦工程机械租赁站法人（主要负责人）未能履行法定的管理职责违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条，依据第九十二条处上一年度收入百分之三十的罚款。

2、赵某系沈阳市大东区金浦工程机械租赁站从业人员，2019年10月11日施工作业时在未取得机动车驾驶资格的情况下驾驶机动车并造成事故请公安交通管理部门依法对其无证驾驶机动车的情节给予处罚。此次事故中赵某能积极配合调查且非主观故意，尚不构成刑事责任，不予追究。责令沈阳市大东区金浦工程机械租赁站对赵宏亮依据单位规章制度给予处分。

3、徐某系中国航空技术国际工程有限公司生产经理，未能严格履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，责令中国航空技术国际工程有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条暂停或者撤销其经理职务。

六、事故防范和整改措施

沈阳市大东区金浦工程机械租赁站要认真落实安全生产主体责任，其主要负责人要切实完善本单位安全生产责任制及安全规章制度和操作规程，进一步加强教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程；加大对从业人员的安全生产教育培训力度,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，进一步加强作业现场安全检查工作，及时消除事故隐患，从源头上防范事故的发生。希望该单位严格按照事故处理“四不放过”的原则，开展一次彻底的安全生产整顿和大检查、大整改工作，举一反三地全面加强各项安全生产工作，切实落实各级人员的安全生产责任，有效避免事故的再次发生。中国航空技术国际工程有限公司加强对进场作业单位的日常管理，消除安全隐患杜绝事故发生。区建设局安监站要加强交叉作业的执法监管力度，加强安全监管防范事故消除隐患。建议区应急局、区建设局、前进街道办事处等相关部门对整改工作进行督查。

事故调查组人员签名：

区应急局：

区纪委监委：

区检察院：

公安大东分局：

区建设局：

区总工会：

前进街道办事处：

 “10.11”事故调查组

                           2019年11月22日