定义难产从开3指推后至开6指有望降低剖宫产率上海张氏标准被世卫组织采纳

　　最新一期《柳叶刀》杂志介绍了一项新产程标准的研究结果，并配发评述，介绍了新产程的“张氏标准”。“张氏标准”的提出者正是上海交通大学医学院附属新华医院环境与儿童健康教育部和上海市重点实验室主任张军教授。2018年，世界卫生组织（WHO）发布的新版关于产程和分娩管理意见在指南意见稿中指出：“允许有一个比较缓慢的产程进展，而不是通过药物或其他医疗干预来加快分娩。”张军的系列研究是这个指南意见的主要循证依据之一。他说，新产程标准的推广使用有望降低初产妇的剖宫产率，以及在分娩过程中催产素的使用率。

　　当今产程与经典描述有差别

　　2018年12月，《柳叶刀》杂志发表了挪威史坦利·贝利茨教授团队开展的一项多中心整群随机临床试验。这项研究从2014年12月至2017年1月共招募11615名初产妇，主要目的是比较使用新产程和旧产程的两组人群中剖宫产率的差异。这一结论也验证了张军团队在21世纪初所提出的产程新标准。

　　产妇分娩是一个复杂的过程，产科医生借助于对产程是否正常的判断来进行管理。美国产科先驱弗里德曼教授于1952年根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描记，并阐述了健康初产妇产程时限，“当时普遍认为，宫口开3指后即进入产程活跃期，这个曲线在过去的半个多世纪主导了产科管理。”

　　然而自上世纪90年代末起，张军就开始对产程进行研究，发现当今的产程与经典描述具有很大的差别，并于2002年发表第一篇相关论文，对旧产程提出了质疑。后续的10年里，他对产程进行了系列研究，并开展一项纳入超过23万分娩产妇的大规模观察性研究，确认当今产妇的产程显著地慢于旧产程，并提出了新的鉴别难产的标准。该项研究结果在2014年被美国妇产科协会和国际母胎医学协会采纳，颠覆了自上世纪50年代以来被全世界广泛使用的旧产程标准。同年，中国专家对新产程的临床处理达成《新产程标准及处理的专家共识》。

　　推广新产程，确保母婴安全

　　张军告诉记者，过去初产妇的产程标准指的是在子宫口开至3指（3厘米）后即进入产程活跃期，随后按每小时1厘米的速度推进，如果达不到这个速度，临床医生就可以诊断为难产，进行干预，剖宫产和使用催产素往往是使用最高频的两个医学干预手段。然而经过多项系列研究，张军发现，宫口开3指后大多数初产妇并未进入产程活跃期，而要开至6指之后才进入产程活跃期，因此界定难产的标准需要大幅修改。“当然，近半个世纪以来，产妇肥胖、胎儿体重增加等也对产程与分娩管理产生了新影响。”

　　去年，WHO发布了新版关于产程和分娩管理的意见，认为“孕妇在进入产程后需要被给予更多的时间来充分试产”。这是继20多年前《正常分娩管理实用指南》之后，又一部重要的关于安全分娩的技术指南。在这份名为《促进良好分娩体验的产程管理》的WHO指南意见稿中指出：“允许有一个比较缓慢的产程进展，而不是通过药物或其他医疗干预来加快分娩。”张军的系列研究是这项指南意见的主要循证依据之一。

　　此次《柳叶刀》发表的研究结果中，挪威研究团队尽管并未发现两组人群中产时剖宫产率的差异有统计学意义，但是产时剖宫产率均较该地区以往报道的水平有所下降。同期的杂志评论文章中提到，由于全球各国剖宫产率差距较大，在挪威这样剖宫产率原先已处于较低水平的国家已很难再进一步降低产时剖宫产率，然而在其他一些剖宫产率较高的国家和地区，可能通过新产程标准的使用来减少不必要的产时剖宫产。

　　“新产程的发现和推广，其目的在于给予妇女更多的试产时间、降低初产妇的产时剖宫产率。”张军表示，关注产程进展本身、减少不必要的产科干预，“在减少产时剖宫产的同时确保母婴安全才是新产程以及WHO新指南推荐的最终目的。”