达州市深化医保三项改革着力解决看病贵难题

达州市医疗保障局自2019年成立以来，始终把如何解决群众看病贵问题当做头等大事来抓，充分发挥医保在深化医改中的基础性作用，围绕职能职责，探索求变，趟出一条可借鉴可复制的改革经验之路。

在深化医药服务价格改革方面，该局把如何体现医务人员劳务价值、理顺医药服务价格比价关系、推动创新技术发展、减轻群众就医负担，作为达州市医药服务价格改革主要目标。建局伊始，市医保局组成多个调研组深入各等级医疗机构全面开展专题调研，形成问题清单，明确分管领导、责任科室、工作时限，扎实推进医药服务价格改革。改革过程中组建专班，收集汇总15年来达州市医药服务价格相关文件、周边市州价格标准和本地区包括价格指数在内统计数据，经横纵向多纬度分析，提出了针对性的改革方案并进行实施，达成了统一价格审定权限、统一医药服务项目要素、统一申报流程、统一定价方向。该局成立以来，共申报新技术立项28个，公布7批次215个新开展项目价格，调价1081个项目。解决了十多年来社会各界反映强烈的达州市医疗服务项目编码、名称、内涵不规范及收费价格欠合理等问题，出台了《达州市医疗服务价格与医保支付标准汇编（2021年试行版）》，真正体现了医疗服务项目、价格实行统一管理的市级统筹政策。

在深化药械招采改革方面，该局把如何解决群众药械费用居高不下、药械购销领域暗箱操作、医药企业回款难等问题，作为药械招采改革主要目标。2019年12月，该局紧紧抓住国家组织药械集中带量采购机遇，主动汇报，积极协调，多措并举大力推行药械招采改革。2019年以来，在市委、市政府的大力支持与医保等相关部门的通力合作下，达州市落地国家、省联盟集采药械23批次（含续药）271个中选药品、7类高值医用耗材，平均降价55%，最高降幅98.36%，减少医疗机构药械支出3.6亿元，节约医保基金2.3亿元,患者购药费用降低1.3亿元,群众对该项改革的认同感、获得感较强。

在深化医保支付方式改革方面，该局把如何从根本上解决医疗机构因过度医疗、重复收费、分解计费等导致患者就医负担加重问题，作为医保支付方式改革主要目标。过去按项目付费，是一种被动买单式的“后付制”，即医疗机构随着药械费用、医疗服务项目费用的不断累加，就相应会获取更多医保基金和群众自付的费用，导致医疗费用不合理增长，患者就医负担显著增加，医保基金支付压力逐年加大。尽管花了大量人力物力财力开展打击欺诈骗保，也收到一些效果，但没有从根本上解决问题。一些医疗机构为了获利可谓不惜一切铤而走险，为此该局提出向改革要答案。起初推行每家医院一个总控额度管理，但推行一年后发现这种管理方式效果不明显，对中途有业务提升的医疗机构而言受年度总控额度限制无法接收新病人，医疗机构意见大，社会对此诟病较多。如何用最先进的支付方式达到改革目标，市医保局会同财政等相关部门外出学习考察，并提出了基本医疗保险实行DRG付费方式改革意见，市政府高度重视印发了改革方案，明确先在病案质量较好的二甲以上医疗机构试点，在试点基础上再全面推开。四川省医保局也给予大力支持，确定达州市为省级DRG付费改革试点市。在各级各部门的大力支持配合下，改革试点稳步推进。从2021年试点情况看，改革成效非常明显。主要体现在：医疗机构病案质量得到显著提升，解决了医改多年提出的老大难问题；医疗机构主动控费意识明显增强，过度医疗、重复收费、分解计费、大处方等违规情形明显减少，患者不合理医疗费用问题得到了有效解决；促进了医疗机构临床路径的统一规范，实现了医院内部的自我革命、自我完善；实现了医保基金精细化管理。由于实行预算管理下的一个总控额度，原则上不随医疗总费用的变化而变化，确保了医保基金安全可持续。从清算结果看，26家试点医疗机构2021年度实际按项目付费垫付医保基金148597万元，与2020年医保实际支付26家医疗机构150249万元比较，节约1652万元，首次出现了医保费用负增长。定点医疗机构住院人数、人次与2020年比较分别下降8.51%、11.75%，说明住院指征把控准确。三级医疗机构住院天数比去年同期平均下降32.02%，二级医疗机构住院天数平均下降39.31%，病组次均费用下降4.7%，说明成本控制效果明显，患者负担得到减轻。目前，达州市DRG付费改革已扩大到所有有住院业务的医疗机构，随着改革的大力推进，改革成效将不断显现。

为达到“医、保、患”三方共赢目标，达州市医保局响亮提出医保改革只有进行时没有结束时，将不断总结改革经验，大胆探索创新，以显著的改革成效，交上一份人民满意的医保答卷。（达州市医疗保障局）