宜宾市医疗保障局宜宾市财政局关于进一步完善城乡居民大病保险制度的通知

各县（区）医疗保障局、财政局：

为全面贯彻落实《***关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）精神，按照国家医疗保障局、四川省医疗保障局关于开展城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）工作相关要求，现就进一步完善我市城乡居民大病保险制度有关事项通知如下：

一、总体要求

大病保险是城乡居民基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。开展大病保险工作应坚持以下原则：

（一）坚持以人为本，统筹安排。充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的协同互补作用，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定，组织协调、筹资管理，并加强监管指导。

（三）坚持责任共担，持续发展。形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的机制，保障资金安全，实现可持续发展。

（四）坚持保障基本，倾斜大病。

（五）坚持“一站式”服务，提升效率。做好城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助之间的有效衔接。医疗保障经办机构和定点医疗机构要积极协助大病保险承办机构开发大病保险理赔结算软件，统一数据标准，实现信息互联互通，为大病保险承办机构及时掌握大病患者诊疗情况开展巡查工作和理赔结算创造条件。结算报销时，在联网医疗机构就医的，医疗机构应提供基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算服务；在未联网医疗机构就医的，医疗保障经办机构与大病保险承办机构应同步进行“一站式”即时结算，确保群众方便、及时获得大病保险服务。

二、商保机构准入条件

承办大病保险的商业保险机构必须达到国家规定的基本准入条件，并同时具备以下准入条件：

（一）商业保险机构总公司应具有开展大病保险业务资格且批准同意其分支机构开展大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；

（二）市、县（区）已经设立分支机构；

（三）配备熟悉我市医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具备较强的医疗保险专业能力；

（四）日常保险业务经营合规，近三年来未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚；

（五）同一保险集团公司在一个统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家；

（六）符合国家和省出台的其他相关准入规定。

三、健全完善筹资机制

（一）筹资标准。根据我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险保障水平、大病保险保障水平等因素确定。

2023年大病保险筹资标准确定为62元/人/年，一个招标合作期内（是指通过公开招标采购后，商保公司的具体承办期限）可根据实际盈亏情况进行动态调整。

（二）资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中列支。

（三）大病保险资金实行市级统筹，统一组织实施，独立核算。

四、合理确定保障水平 

（一）保障对象

大病保险保障对象为我市城乡居民基本医疗保险参保人员。

（二）保障范围

基本医疗保险应按政策规定首先向参保人提供基本医疗保障。大病保险主要对基本医疗保险报销后需个人负担的（主要包括普通住院、单行支付药品和高值药品、第三类门诊特殊疾病等就医类型的个人自付费用）超过起付标准的政策范围内医疗费用给予保障。政策范围内医疗费用是指：在定点医疗机构实际发生的符合《国家基本医疗保险，工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的费用。

（三）起付标准

2023年大病保险起付标准确定为13000元（特困人口、孤儿、低保对象的大病保险起付线降低50%），一个招标合作期内可根据中、省相关要求和实际盈亏情况进行动态调整。在大病保险的一个合同年度内，我市参保城乡居民单次或累计需个人负担的政策范围内医疗费用达到当年大病保险起付标准线以上的，大病保险承办机构按合同约定的报销比例对参保城乡居民个人负担超过起付标准部分的政策范围内费用及时给予报销。

（四）报销比例

大病保险支付比例应达到60%以上，对基本医疗保险报销后需个人承担的政策范围内医疗费用超过起付标准的部分实行分段报销。具体报销比例为：

个人承担的政策范围内医疗费用超过13000元（特困人口、孤儿、低保对象的大病保险起付线降低50%）低于40000元的，超出部分按不低于60%报销；个人承担的政策范围内医疗费用超过40000元低于60000元的，超出部分按不低于66%报销；个人承担的政策范围内医疗费用超过60000元以上的，超出部分按不低于82%报销。具体报销比例以公开招标后中标结果为准（对特困人员、孤儿、低保对象的报销比例相应提高5个百分点）。大病保险年度报销不设封顶线。

五、规范承办服务

（一）明确承办主体

城乡居民大病保险由市医保局通过公开招标确定商业保险机构承办大病保险业务。在正常招投标2次仍不能确定承办机构的情况下，由市医保局、财政局联合报请市政府明确承办机构。

（二）规范招标投标

坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标内容主要包括具体支付比例、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费*100%），控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等，其中具体支付比例（或筹资标准）、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。符合基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并根据大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。

（三）加强合同管理

1．招标人与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，中标商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。

2．大病保险购买服务合作期限原则上为3年，超过3年须重新招标确定大病保险承办机构。大病保险合作期限内，业主与中标公司的承保合同一年一签。

3．承保合同内容需要调整的，应严格规范调整程序，原则上不得下调合同约定支付比例。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究违约方责任。

（四）完善分担机制

为切实保障参保人实际受益水平，促进大病保险长期稳定运行，遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。大病保险承办机构净赔付率暂定在95%—100%之间，具体净***通过招标确定。一个承保合同年度实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100%时，在100%—110%之间的亏损额由医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额医保基金不再分担。

（五）建立动态调整机制

1.2023年大病保险起付标准为13000元（特困人口、孤儿、低保对象的大病保险起付线降低50%）。后续年度的起付线标准根据我市上年度城乡居民上年度可支配收入情况进行动态调整。

2．一个承保合同年度大病保险净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准。

3．在招标合作期限内，一个承保合同年度大病保险净赔付率在90%及以上且合同约定内容有所调整时，承保公司可申请提高下一年度筹资标准。（符合调整条件的，净赔付率从2023年起计算，相关标准调整从次年起执行，下同）

4．在招标合作期限内，一个承保合同年度大病保险净赔付率超过100%时，承保公司可申请提高下一年度筹资标准和起付标准。筹资标准调整幅度原则上不超过上年的20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%。

5．招标合作期限内筹资标准、起付标准限额按中、省相关规定执行。

6．筹资标准、起付标准调整程序。符合上述调整规定的，承保商业机构向市医保局、市财政局提出书面申请，由市医保局委托会计或审计机构对承保机构进行业务审计。市医保局、市财政局根据审计报告和市医保事务中心测算结果确定下一年度调整方案并行文执行。

7．遵循收支平衡、保本微利的原则，承保合同签订后，因城乡居民基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，净***超过100%以上的部分由城乡居民基本医疗保险基金承担。

（六）不断提升大病保险管理服务的能力和水平

规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地就医联网结算和异地稽核工作。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

（七）加强资金管理

大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力，承办大病保险的保费收入按国家规定免征营业税。承办机构应对大病保险资金单独建账进行明细核算。医疗保险经办机构在公开招标结束后按合同约定及时向大病保险承办机构划转保费。大病保险承办机构应在20个工作日内将上月垫支的大病医疗费用及时拨付定点医疗机构。

六、加强监督管理

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管

大病保险承办机构违反合同约定或发生严重违规行为的，五年内不得在市内参与大病保险投标活动。医保经办机构要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象；要督促、考核大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平，依法维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，并对违约行为及时处理。

（二）强化对医疗机构的监管和医疗费用的控制

相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。协议定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范，根据参保人的病情，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合大病保险承办机构的巡查和监控，依法提供相关资料。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度

医保部门、定点医疗机构、大病保险承办机构要设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督渠道。

七、严格工作要求

（一）加强领导，严密实施

各单位、部门要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，稳妥推进。

（二）统筹协调，加强协作

承保机构要配备专门人员与医保经办机构联合办公，联合开展医保业务巡查、监管。医疗机构要自觉接受医保经办机构和承保机构的日常检查，并按要求提供相关资料备查。

（三）强化宣传，注重引导

要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切***分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为推进大病保险营造良好的社会环境。

八、本文自2023年1月1日起执行，原《宜宾市人力资源和社会保障局 宜宾市财政局关于进一步完善城乡居民大病保险制度的通知》（宜人社发〔2017〕105号）同时废止。

                            宜宾市医疗保障局                 宜宾市财政局

                                                                         2022年8月1日