包容普惠创新关于调整我市职工基本医疗保险普通门诊政策的通

各县区医疗保障局，开发区医疗保障办公室、高新区社会医疗保障局，市直各定点医疗机构：

为实现全市职工普通门诊统筹共济，提升职工普通门诊待遇，保持政策的稳定性和连续性，减轻部分特殊病种患者门诊个人负担，现就《关于调整我市职工基本医疗保险普通门诊政策的通知》（菏医保函〔2021〕9号）有关内容进行完善，并将有关问题通知如下：

一、职工普通门诊报销项目为：符合基本医疗保险目录范围的除药品、耗材以外的门诊检查、检验和康复、理疗及中医适宜技术等治疗项目，按政策规定纳入医保统筹金支付范围（乙类首先扣除自付部分再纳入）。

二、恶性***患者门诊复查发生的费用，在普通门诊政策的基础上，不设单独封顶线，门诊与住院合并计算，执行当年度的统筹基金最高支付限额。

三、对于部分疾病经治疗后影响功能，出院后确需在门诊继续进行康复治疗的，严格按照以下规定执行：

（一）适用范围

1、中枢神经损害，如颅脑损伤、脑梗塞和脑出血后康复，脊柱损伤后的康复；

2、有明显功能性障碍的周围性神经肌肉损害、急慢性肌肉萎缩的康复；

3、四肢关节周围骨折、手术治疗后关节康复、关节置换后康复。

（二）费用报销

1、医疗康复项目应在基本医疗保险支付范围内，且在具备相应资质的定点康复医疗机构或定点医疗机构康复科室、由取得康复医学专业技术资格的医师或康复医学治疗技术人员提供，并严格执行项目名称、限定支付范围。

2、一个医疗年度内，门诊康复统筹基金支付时限最长不超过90天，每天医保统筹基金支付费用最高为100元，具体每项康复治疗时限和费用要严格按照医保部门规定时限、价格执行。

3、在普通门诊政策基础上，门诊与住院合并计算，执行当年度的统筹基金最高支付限额。

（三）监督管理

医疗保障部门要将门诊康复纳入协议管理，定点医疗机构必须按照协议规定，规范开展康复、理疗项目和中医适宜技术治疗项目，确保诊疗行为的真实性。

定点医疗机构在门诊收治需进行康复、理疗项目及中医适宜技术的参保患者时，应先核实该人员前期的治疗情况，不得将超过年度累计日期的康复、理疗项目及中医适宜技术治疗周期费用再次纳入统筹报销。因定点医疗机构不认真核实参保患者既往治疗情况，或者参保患者和家属不如实提供既往治疗情况，重复享受待遇的，医疗保障部门视为骗取医疗保障基金，除拒付本次门诊费用外，将按照有关法律法规处理。

四、职工普通门诊其他政策不变，仍按菏医保函〔2021〕9号政策执行。

菏泽市医疗保障局

2021年8月2日