58桂城物体打击事故调查报告
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于2022年05月25日发表
2016年5月8日0时30分左右,位于广东省佛山市南海区平洲南桥工业园的佛山市南海兴业混凝土有限公司内发生一起物体打击事故，导致一人死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391号）的文件要求，成立了“5.8”桂城物体打击事故调查组，由区安监局、监察局、市公安南海分局、总工会、人社局、国土城建和水务局（住建）、桂城街道办等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：
一、事故概述
（一）事故名称：“5.8”桂城物体打击事故。
（二）事故发生时间：2016年5月8日0时30分左右。
（三）事故发生地点：广东省佛山市南海区平洲南桥工业园。
（四）事故发生单位（个人）：佛山市南海南粤运输有限公司。
（五）事故类别：一般生产安全事故。
（六）事故伤亡人数：1人死亡。
（七）事故直接财产损失：事故直接财产损失约105万元。
二、事故基本情况
（一）事故单位（个人）基本情况：
佛山市南海南粤运输有限公司（以下简称南粤公司），统一社会信用代码：9144***********43H；住所：佛山市南海区狮山镇官窑吴屋村（土名：雷公坑）袁善佳厂房；法定代表人：袁善佳；经营范围：道路货物运输；批发：建材（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），为死者原石华所属公司，本起事故中散装水泥运输承包方。
（二）事故相关单位（个人）基本情况：
佛山市南海兴业混凝土有限公司（以下简称兴业公司），注册号：440***********9；住所：广东省佛山市南海区平洲南桥工业园；法定代表人：林啟发；经营范围：加工，销售混凝土。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），为本起事故中散装水泥运输发包方。
（三）死伤者基本情况：
死者原石华，男，汉族，1975年10月9日出生；公民身份号码：452523****；住址：广西桂平市石咀镇，为南粤公司运输车队司机。
三、事故发生经过、救援过程及善后处理
（一）事故发生经过：2016年5月8日0时30分左右, 位于广东省佛山市南海区平洲南桥工业园的佛山市南海兴业混凝土有限公司内发生一起物体打击事故，佛山市南海区南粤运输车队司机原石华，驾驶粤Y24829散装水泥罐车停在兴业公司的散装水泥卸车点，准备卸车。按照操作流程，卸车须先给装有散装水泥的罐体内部加压至0.2MPa。在给罐体充压缩空气进行加压的过程中，原石华发现罐体顶部后面位置的进料口发生了泄漏，于是通过罐车的扶梯爬至罐顶进行检查。在检查过程中，罐体顶部后面位置的盖子（内四爪人孔盖）脱扣并掀起，罐体内的压缩空气携带散装水泥瞬间喷出，受到强烈的气流喷射，加上水泥粉可能对眼、鼻的刺激，原石华从高4米的储罐顶摔至地面。医护人员到场后检查证实原石华已经死亡。
（二）事故救援过程：接报后，南海区安监局、桂城安监分局、桂城派出所等部门派员立即赶赴现场对事故进行救援和善后处理工作。
（三）事故善后处理情况：事故发生后，桂城街道办多次组织相关责任方，协调死者家属的善后赔偿事宜，经多次协调、沟通，死者家属已与南粤公司法定代表人袁善佳签订了《工伤死亡赔偿协议》，南粤公司已赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费、抚恤金等。
四、事故原因及性质
（一）事故调查组认定以下事实：
1.经查实，兴业公司与佛山市南海区鸿俊建材经营部（以下简称鸿俊经营部）于2016年1月1日签订了《水泥运输合同》，（合同编号：HJYS-0101），合同约定，兴业公司将“海螺水泥”的汽车运输业务发包给鸿俊公司，起运地是清新海螺水泥厂，收货地点是兴业公司。合同的有效期：2016年01月01日至2016年12月31日。以上事实有对南粤公司法定代表人袁善佳、兴业公司副总经理赵龙才、鸿俊经营部经营者黄超、陈海源等所做的询问笔录及《水泥运输合同》（合同编号：HJYS-0101）复印件予以证实。
2.经查实，鸿俊经营部承包了兴业公司的“海螺水泥”的汽车运输业务后，将该汽车运输业务转包给陈海源，并与陈海源签订了《水泥运输合同》（合同编号HJ20160101-01）和《车辆安全管理协议》（合同编号：HJYS-0101）。以上事实有对南粤公司法定代表人袁善佳、兴业公司副总经理赵龙才、鸿俊经营部经营者黄超、陈海源等所做的询问笔录及《水泥运输合同》（合同编号HJ20160101-01）和《车辆安全管理协议》（合同编号：HJYS-0101）复印件予以证实。
3．经查实，陈海源与鸿俊经营部签订《水泥运输合同》（合同编号HJ20160101-01）后又将该汽车运输业务通过口头协议转包给了南粤公司，陈海源与南粤公司的口头协议中约定由南粤公司承担运输过程中的安全生产责任。以上事实有对南粤公司法定代表人袁善佳、兴业公司副总经理赵龙才、鸿俊经营部经营者黄超、陈海源等所做的询问笔录予以证实。
4.经查，2016年5月8日，南粤公司司机原石华驾驶粤Y24829散装水泥车停在兴业公司的散装水泥卸车点，散装水泥车经当班材料员杨楚旭检查未发现存在不安全因素后，原石华准备卸车。按照操作流程，卸车须先给装有散装水泥的罐体内部加压至0.2MPa。在给罐体充压缩空气进行加压的过程中，原石华发现罐体顶部后面位置的进料口发生了泄漏，于是通过罐车的扶梯爬至罐顶进行检查。在检查过程中，罐体顶部后面位置的盖子（内四爪人孔盖）脱扣并掀起，罐体内的压缩空气携带散装水泥瞬间喷出，受到强烈的气流喷射，加上水泥粉可能对眼、鼻的刺激，原石华从高4米的储罐顶摔至地面。医护人员到场后检查证实原石华已经死亡。以上事实有对南粤公司法定代表人袁善佳、南粤公司合伙人郭礼文、兴业公司副总经理赵龙才、鸿俊经营部经营者黄超、陈海源、兴业公司卸料区事发时当值材料员杨楚旭等所做的询问笔录以及《“5.8”桂城物体打击事故技术分析意见书》、兴业公司事发当日的《槽罐粉料车安全检查及记录表》复印件予以证实。
5.经查，南粤公司没有建立安全生产规章制度和安全操作规程，没有对员工进行三级安全教育和培训。以上事实有对南粤公司法人袁善佳、南粤公司合伙人郭礼文等所做的询问笔录予以证实。
6.经查，事发时兴业公司负责卸料区现场安全监管的材料员杨楚旭不在事发现场，而是在卸料区旁边的办公室。以上事实有对兴业公司站长黎建威、材料员杨楚旭等所做的询问笔录予以证实。
7.经查，原石华的死亡与2016年5月8日其于事发卸料区散装水泥车上受到物体打击导致高处坠落有直接因果关系。
8.事故现场相片共五组九张，证明事故现场情况。
(二)事故调查组认定本起事故的原因如下：
1. 直接原因：
原石华违反安全操作规程，带压操作，致使罐体进料口盖子受压掀起，罐体内的压缩空气携带散装水泥喷出击中原石华，导致他从高4米的储罐顶摔至地面死亡，是本起事故发生的直接原因。
2.间接原因：
南粤公司的安全生产管理工作落实不到位：缺乏对散装水泥车安全设备设施的检查、维护，也未能及时发现罐体密封失效、锁止扣功能失效等安全事故隐患并及时排除安全隐患，不符合《散装水泥车技术条件及性能试验方法》（QC/T560-2010）第4.3.6条：“罐体进料口盖应密封可靠，锁止安全，开启和关闭灵活”的要求；没有对员工进行有效的安全生产教育培训，员工违规操作也没有受到及时发现和制止，是本起事故发生的间接原因之一；
兴业公司对生产作业的现场安全缺乏有效监管，对卸料现场的安全隐患问题未能及时消除是本起事故发生的间接原因之二。
（三）事故性质
经对事故的调查，分析事故的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。
五、事故的责任认定及处理建议
死者原石华安全生产意识淡薄，违反安全操作规程，带压操作，导致本起事故发生，是本起事故发生的直接原因，对事故的发生负有主要责任。鉴于原石华已在本起事故中死亡，建议免予对其追究相应处理。
南粤公司的安全生产管理工作落实不到位，没有对员工进行有效的安全生产教育培训，对作业现场缺乏有效监管，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法调查处理。
兴业公司对生产作业的现场安全缺乏有效监管，对卸料现场的安全隐患问题未能及时消除，对事故的发生负有一定责任。建议由区安全生产监督管理局依法调查处理。
六、事故教训和防范措施
本起事故教训是深刻的，部分单位（个人）不重视安全生产，安全生产意识薄弱，对散装水泥罐车等专用运输车作业的危险性认识不足，安全防范意识淡薄，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：
（一）生产经营单位（个人）要积极履行好自身的安全主体管理职责，严格执行安全操作规程，加强对装卸过程中安全设备设施有效的安全管理，及时消除生产安全事故隐患。对从业人员加强安全生产教育和培训，提高安全防范意识。
（二）政府相关行政主管部门要加大安全生产监管力度，督促相关生产经营单位要加强行业自律管理，要加强对安全生产的监管，坚决查处不具备安全生产条件的违法作业行为，及时发现并对出现的安全隐患进行整改，有效预防和遏制此类生产安全事故的发生。
（三）政府相关行政主管部门要加强安全生产宣传教育，提高从业人员的安全生产知识和自我安全保护意识，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。
“5.8”桂城物体打击事故调查组
2016年7月8日
