关于1129佛山市禅城区顺达发模具厂起重伤害事故的调查报告

　　2020 年11月29日上午9时55分许，佛山市禅城区顺达发模具厂（佛山市禅城区南庄镇恒头旧开发区 *** 号之2厂房）发生一起起重伤害事故，事故造成一人重伤。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条第二款的规定，禅城区应急管理局经禅城区政府授权组成事故调查组进行调查。通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关档案资料等，查清了事故发生的经过、原因、性质，提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位、人员及设备概况

　　佛山市禅城区顺达发模具厂。统一社会信用代码：92440604L001539903；经营者：罗颜英。经营场所：佛山市禅城区南庄镇恒头旧开发区 *** 号之2厂房；经营范围：加工、制造、销售：车铣钢板。

　　罗颜英，女，汉族，1963年11月21日出生，住址：广东省佛山市禅城区南庄镇罗格围仔村二十四巷1号，系佛山市禅城区顺达发模具厂主要负责人。

　　设备概况：产品名称：电动单梁起重机，设备代码：4170***********85；产品编号：15030585；起重量：2.8t；制造单位：河南省飞马起重机械有限公司；制造完成日期：2015年05月28日。电动葫芦参数为：起重量：2.8t，产品编号：1787，制造日期：2008。操作方式：地面线操和遥控操作。

　　二、事故发生经过和应急处置情况及评估

　　（一）事故发生经过

　　2020年11月29日上午9时55分许，佛山市禅城区顺达发模具厂工人韦大同在该厂使用起重机移开模具钢板，起重机吊起模具钢板，韦大同俯身低头查看时，头部被突然移动的钢板夹住受伤。10时02分，该厂另一工人发现后打120急救电话，救护车将伤者送至南庄医院救治，目前仍未苏醒。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，禅城区应急管理局、佛山市禅城区市场监督管理局、南庄镇人民政府、佛山市公安局禅城分局城南派出所、禅城区南庄镇应急管理办公室等部门的领导和相关人员先后赶赴现场组织救援，进行事故调查取证。

　　（三）应急处置情况评估

　　事故发生后，佛山市禅城区顺达发模具厂及时将伤者送往医院抢救，虽然目前未与伤者家属达成赔偿协议，但能积极配合医院对伤者进行治疗；各部门能较快依据自身职责，开展各项工作，应急处置评估为及时、有效。

　　三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　此次事故造成一人重伤，伤者韦大同，男，壮族，1968年07月01日出生，住址：广西大化瑶族自治县共和乡水力村龙谷屯 4 号 。系佛山市禅城区顺达发模具厂工人。

　　伤者韦大同目前呈持续昏迷状态，刺痛下肢体有轻微躲避活动，自主呼吸平稳，诊断主要为特重型颅脑损伤等，司法鉴定为重伤二级。

　　（二）经济损失

　　本次事故目前直接经济损失约为60万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　佛山市禅城区顺达发模具厂工人韦大同安全意识淡薄，违反《起重机操作规程》，在未佩戴个人防护用品的情况下，独自用遥控操作起重机起吊模具钢板，在没有完全将钢板吊起，俯身低头查看时，头部被突然移动的钢板夹住而受伤，是导致这起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　佛山市禅城区顺达发模具厂在进行吊装等危险作业时，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程，是导致这起事故发生的间接原因。

　　（三）事故的性质认定

　　经事故调查组调查，一致认为该起事故属于一般生产安全事故。

　　五、事故责任的认定及处理建议

　　（一）事故责任认定

　　1.佛山市禅城区顺达发模具厂工人韦大同安全意识淡薄，违反《起重机操作规程》，在未佩戴个人防护用品的情况下，独自用遥控操作起重机起吊模具钢板，在没有完全将钢板吊起，俯身低头查看时，头部被突然移动的钢板夹住而受伤，对事故发生负有责任。

　　2.佛山市禅城区顺达发模具厂在进行吊装等危险作业时，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，对事故发生负有责任。

　　3.佛山市禅城区顺达发模具厂主要负责人罗颜英未尽到督促、检查该单位的安全生产工作，未能及时制止、消除起重机违规操作等生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有责任。

　　（二）处理建议

　　1.建议佛山市禅城区顺达发模具厂依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条之规定，对负有事故责任的工人韦大同依据有关规章制度给予处分。

　　2.由于此次事故发生以来，佛山市禅城区顺达发模具厂及时将伤者送往医院进行抢救，积极配合医院对伤者进行治疗，并表示后期仍会想办法筹集治疗费用；伤者家属也向“11·29”生产安全事故调查组递交了从轻处罚建议书。根据原国家安全监督总局《关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函【2014】136号）的规定：“造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”。因此建议对负有事故责任的佛山市禅城区顺达发模具厂不予依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项进行罚款处罚。

　　3.建议禅城区应急管理局依据相关法律规定，对佛山市禅城区顺达发模具厂及其主要负责人罗颜英相关违法行为进行查处。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.佛山市禅城区顺达发模具厂要认真吸取事故教训，有效开展安全生产事故隐患的排查和治理，采取措施，确保从业人员按章操作，杜绝违章操作行为，确保安全生产。

　　2.相关部门加强行业监管，督促企业落实安全生产各项规定，做好教育培训和隐患排查工作，采取有效措施防范类似事故的发生。

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