沿河创新医保服务解决群众就医后顾之忧

“到沿河半年多来，前前后后走访了100多个村。马上就要迎检了，还是有些放心不下，想再多走几个村看看。”在沿河自治县医保扶贫专班办公室，专班负责人王刚正在整理调研资料，他刚从村里赶回来。

组建专班:确保医保扶贫专事专办

今年3月，市医保局安排党组成员、副局长王刚带队到沿河驻县指导医保扶贫。

医保扶贫直接关系到群众的切身利益和全县脱贫达标。为加强医保扶贫的协调、指导和督促，市县医保局共同组建医保扶贫工作指导专班，着力解决医保扶贫中群众关心的痛点、难点和堵点问题。

为提高参保群众的就医保障水平，有效促进基本医疗卫生服务均等化，医保专班探索建立一系列有效措施和长效机制，全力保障群众不因病致贫返贫，在创新服务、用心服务中提升群众满意度，推进医保各项政策落地落实、惠及民众。

创建机制:全力提升医保服务质量

针对因机构整合和疫情影响带来的系列问题，工作专班经过反复调研，真正确保数据精准、服务有效、群众满意。

建立“五个一”宣传机制。即，梳理一套医保政策标准、举办一期政策宣传骨干培训班、印发一批医保宣传彩页、设置一个医保政策宣传栏、组建一支医保政策宣传队。明确县级医保部门负责政策解读和指导，乡级经办机构负责宣传培训，村级干部及包保干部负责入户宣传，所有宣传干部做到底数一表清、政策一单清、宣传一口清、落实一线清。

对重大疾病或意外事故出现严重超支的农村家庭，为了减少和避免支出过大而出现新的贫困，创建了医保防贫返贫制度，并出台多元社会救助兜底机制。

探索建立了基层首诊、双向转诊机制，明确参保人员必须选择1至2家乡镇卫生院或社区医疗机构作为日常就诊医疗机构，除急诊外，患者就诊必须先由村卫生室、乡镇卫生院，逐级转诊分流，科学、合理、平衡用好各级医疗资源。

针对城乡居民医保零星报销时效较长问题，建立了结算保障机制。乡镇在收到零星报销单据后及时录入初审，在规定时间内完成审核上报，县医保局实行周调度制，合理调配经办资源复审，确保群众医疗费用及时报销和足额到位。

建成全县线上线下数据集中、数据统一、互联互通、信息共用的医保扶贫大数据平台，实现县、乡、村三级快速接入，保障全县农村户籍人口基础数据适时录入汇总，形成精准的基础数据库，让各级医保人员从数据平台掌握参保群众的待遇保障情况。

在管理上，专班探索改变以往底数难清、佐证难找的情况，创建“334”机制，即，三个表册:建档立卡户参保缴费资助登记表、参保患者医疗费结算拨付告知明细表、慢性病登记表。三本台账:建档立卡户贫困人口合理化原因未参保佐证台账、市外转诊转院及医疗救助管理登记台账、医疗保障防贫返贫评估化解机制台账。四个佐证:参保佐证、慢性病卡复印件、异地参保佐证、报销凭证。

强化措施:确保医保政策惠民众

该县共组建451支医保扶贫宣传队伍，运用广播和大喇叭等，横到边、纵到底、不留死角宣传医保扶贫政策。

为确保医保系统数据与扶贫系统数据高度统一，工作专班明确专人重点负责，对大数据平台实行动态管理，及时准确录入、更新与部门相关的扶贫业务数据。

在分级诊疗合理就医上，指导卫健部门强化家庭医生签约服务，优化流程，把县人民医院建成疑难危重病的诊疗中心和教学培训科研基地，明确中级职称以上的医生到基层坐诊，充实基层医疗力量，指导基层医疗工作。

推进全科医生与专科医生“横向联动”，上级医院与基层医疗机构“纵向联动”，做实做细老年人、儿童和“五类人群”家庭及慢性病患者等重点人群的个性化签约服务，实现县乡村医疗机构与建档立卡贫困人口无缝对接。

为做好及时结算，确保群众待遇保障，做到尽量程序简化、近民便民，对联网结算的，在定点医疗机构设置“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障“一站式”“一单清”结算窗口，减少参保群众“跑腿”次数，减轻“垫资”负担。

对手工报销实行周调度。对乡镇需报销的，统筹人员及时审核，对建档立卡贫困户单次医疗费用在2万元以上、非建档立卡户单次医疗费用在5万元以上的，建立绿色通道，实行即时结报，确保参保群众及时享受医疗救助。

医保专班充分发挥协调统筹功能，主动与相关单位对接，将乡村卫生机构和符合条件的私立卫生服务机构纳入医保定点范围，联合相关部门实行对口帮扶救助资助，动态维护建档立卡人员信息，鼓励社会慈善捐赠，动员群团组织、公益组织和爱心企业等社会力量，积极参与医疗救助。

截至9月30日，该县参保618431人，占上年任务完成数的104%。办理建档立卡慢性病证22929人次。累计资助参保建档立卡人口178569人，资助金额2142.82万元。建档立卡人口累计住院30357人次，支出住院保内费用13494万元，“三重”医保补偿12181万元，保内费用补偿率达89.07%。