管好群众救命钱——我州打响医保基金安全保卫战

恩施晚报全媒体记者 彭绪艳

医保基金是民众的救命钱。但是，这项关系民众生命健康的互助性基金，却被少数不法医疗机构和个人当成了可以巧取豪夺的唐僧肉。不久前央视曾报道过，辽宁沈阳有医院医生对患者不经检查就安排住院，老人们先去集市购物，中午回医院吃免费午餐，还在病房喝酒打牌，晚上领到好处费再离开

事实上，此类欺诈事件屡见不鲜。一些医疗机构通过挂床住院、虚假住院，或通过掌控熟客的社保卡虚开诊疗项目。还有的以物充药，将生活用品、医疗器械、保健品等篡改为医保目录内的药品，恶意骗取基本医疗保险基金。打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，是重大的民生工程，从4月起到11月，我州将开展打击欺诈骗取医保基金专项治理行动，打好医保基金安全保卫战。

为他人借证就医，双方纳入医保信用黑名单

前不久，利川市医保局接到举报，有人涉嫌借证住院骗取医疗保险基金。接到举报后，该局立即派工作组进行专项调查，核实到该病人真实姓名并非刘某，而是涂某。

利川市团堡人涂某，因未参加医疗保险，便借用邻居刘某的身份证去利川市民族中医院就医，医务人员查房时发现，病人与身份证相貌严重不符，将该情况反映至利川市医保局。经该局调查，涂某借证住院，企图结算时骗取医疗保险基金，违反了医疗保险相关政策；刘某将身份证借与他人住院，扰乱医疗保险正常秩序，给医保工作造成不良影响。经研究决定，利川市医保局拒绝在医疗保险基金中支付涂某此次住院的全部费用，并将涉事双方纳入医保信用黑名单，对涉事双方的违规行为按照社会保险相关规定进行处罚。

社会保障卡是参保人员在定点医药机构消费、就医的凭证，其个人账户的使用范围是：城乡基本医疗保险个人账户资金可用于支付在定点医疗机构门诊和住院就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用；可用于支付在定点零售药店购买药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。我州城乡基本医疗保险的个人账户，经本人同意并办理相关手续后，配偶、父母、子女也可共济使用。

参保人员如有以下行为属于严重违规行为：将社会保障卡转借他人住院就医；持他人社会保障卡冒名就医；伪造、涂改医疗文书、单据、提供虚假证明等骗取医疗保险待遇；非法使用医疗保障身份，套取药品耗材等，倒买倒卖或供他人使用的。其他配合定点医药机构骗取医疗保障基金的行为。

对有违规行为的个人，将暂停医保直接结算，涉嫌违反法律或行政法规的，经办机构将提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

违规套取医保基金，两家医保定点医院栽了

2018年11月底，州人社局打击欺诈骗取医疗保险基金行动交叉检查组在咸丰县检查时发现，参保对象郭某于当年6月在咸丰县高乐山镇卫生院为他人刷社保卡3次，共计消费5010元，注射宫颈***疫苗；当年8月，参保对象罗某刷卡消费1670元。同时，检查组对该院职工（含退休）2017年至2018年个人账户在本院刷卡消费记录进行逐笔核查，共查出违规为他人刷卡13人，共计40笔，涉及3个科室，合计金额43309.6元。

针对以上违规刷卡行为，高乐山镇卫生院进行整改，对分管医保、财务副院长、医保科长、预防接种科主任、副主任、4名收费室工作人员及违规刷卡消费的13名职工进行通报批评，要求13名职工将所有违规所得全部缴存医院账户。针对高乐山镇卫生院存在的问题，咸丰县人社局根据《中华人民共和国社会保险法》以及相关规定，按结算发生额2倍进行扣减该院医疗基金99979.2元，并将此违规行为纳入年终考评。

无独有偶。今年1月，来凤县人社局在打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动中发现，来凤县三胡乡卫生院存在违规套取医保基金的问题，在医保管理工作中，没有严格执行国家、省、州有关医保政策，编造虚假病历资料挂床住院，违反医疗保险用药范围，存在不合理检查、不合理用药等，违规套取医保基金13680.63元。针对以上违规行为，该局追缴违规套取医保基金13680.63元入医保基金账户，按照相关规定扣减5倍的违约金68403.15元，对三胡乡卫生院院长周某进行约谈，责令三胡乡卫生院限期整改。来凤县卫计局对相关人员进行诫勉谈话，做出不予发放2019年2月、3月单位自行发放绩效的处理决定。

那么，涉及两定医药机构及其工作人员的哪些行为属于欺诈骗保行为？涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假***的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开***、提供虚假***的；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

定点医疗机构、零售药店存在以上行为，医保主管部门将解除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点。对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫生行政部门。对发现的各类违规、违法行为严肃处理，触犯法律的，坚决移交司法机关追究刑事责任。

发现医保欺诈行为，可拨打8250133投诉举报

医保领域欺诈骗保问题由来已久，近年来多发频发，央视曝光的沈阳市两家医院骗保案件只是冰山一角，我州的情况也不容乐观。2018年，按照统一部署，我州认真开展打击欺诈骗保专项行动，取得了一定成效。截至今年2月底，全州共对220家医疗机构和药店采取了限期整改、通报批评、停保和行政处罚，对36名违规医药机构负责人、医护人员和参保人员进行了约谈，共追回和扣减违规违约费用53.65万元；几名违规严重的医药从业人员受到警示。

为进一步加强医保基金监管，切实维护医保基金安全，严厉打击欺诈骗保行为，按照全省打击欺诈骗取医保基金专项治理工作视频会议安排部署，州医疗保障局、公安局、卫生健康委员会、人力资源和社会保障局、市场监督管理局六部门联合制定了《恩施州开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案》，从4月起到11月，在全州开展打击欺诈骗取医保医金专项治理行动。本次专项治理行动以定点医药机构、医保经办机构和参保人员为主要整治对象，集中资源力量，聚焦重点问题，逐一排查定点医药机构违规行为，实现督查检查全覆盖，严厉打击欺诈骗取医保基金违法犯罪；全面推开智能监控，实现智能监控全覆盖；加强医保基金监管政策宣传解读，提高公众知晓率。

医疗保险基金是广大群众的救命钱，广大参保人员都有监督医疗保险基金安全运行的责任和义务。广大参保人员若发现定点医药机构有诱导住院、虚假住院、虚假收费、刷卡***等骗取医保基金违规违法行为，可向医保部门投诉举报，恩施州打击欺诈骗取医保基金专项治理投诉举报电话为：071****0133。一经查实，相关部门将按有关法律法规予以严肃处理，并对举报者予以奖励。

责任编辑：张国帆                

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