襄城区医保局扎实开展打击三假专项治理行动

襄城融媒讯（通讯员 周志强）为贯彻落实国家、省、市医疗保障工作要求，持续开展医保领域突出问题系统治理，严厉打击“三假”欺诈骗保专项行动，切实维护医保基金安全。近日，襄城区医保局组织开展打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题专项整治行动，切实规范医疗服务行为。

制定工作方案、全面自查自纠。一是成立工作专班，印发《2021年襄城区打击“三假”和不合理医疗检查专项治理行动实施方案》，进一步明确了检查范围内容、时间安排和工作要求，确保专项治理工作有序推进、取得实效。6月16日至30日，共派出4名同志参与了市医保局组织的打击“三假”和不合理医疗检查专项整治行动的交叉检查工作，对保康县、宜城市和枣阳市等地的定点医疗机构进行了全覆盖检查，圆满地完成了交叉检查工作任务。同时，积极配合市医保局组织的全市交叉检查，对襄城辖区定点医疗机构进行了全覆盖检查，为定点医疗机构规范医疗和医保服务行为起到了良好的推动作用。二是要求各医疗机构组织医务人员认真学习2021年国家医保局公布的曝光典型案件通报，以案为鉴、以案促改，重点围绕是否存在分解收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目、诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷医保卡等行为及其他违法违规行为开展自查自纠，主动查找问题，并向区医保局报告。

强化监督检查、规范医疗服务行为。一是严格住院病人身份审核。通过向人社部门积极争取公益性岗位工作人员等方式，共组织了11名工作人员开展城乡居民医保住院病人身份审核工作，对住院病人严格身份审核，确保人证相符，防止出现冒名顶替等虚假住院行为。二是严格住院病人动态监控。安排工作人员每星期至少三天时间分别登录医保信息系统，对各定点医疗机构在院病人信息进行查询、监控和分析。若发现住院病人增多或过于集中等异常情况，立即组织稽查专班深入医疗机构进行现场核查，核查是否存在诱导住院、挂床住院或虚假住院等行为。畅通举报投诉渠道，及时受理调查举报投诉案件，对违规违法案件依法进行严肃处理。截至目前，没有发现辖区定点医疗机构存在冒名顶替、诱导住院或虚假住院等行为。三是严格住院申报资料审核。加强医保“三目”审核管理。定点医药机构申报“三目”对应时，对医用耗材和药品严格按照名称、产地、批准文号等关键字和医保编码一一对应，不符合要求的全部回退；对没有医保编码的医疗服务项目不予审核通过。通过从审核准入源头把关，杜绝窜换项目、材料、药品等问题的产生。同时加大报销结算资料审核力度。对定点医药机构每月申报的报销结算资料，采取审阅病历、审核费用清单和电话回访病人等多种方式，严格审核结算方式传递是否正确、诊疗行为是否规范、医保待遇支付是否合理等，对各种违规费用一律不予支付，今年共核减不合理费用54855元。

下一步，襄城区医保局将持续加大监管力度，始终保持全面覆盖与突出重点并行、行业自律与专项治理并重的医保基金监管高压态势，广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，增强定点医药机构和参保人员的法律意识，发动人人参与、全民监督，紧盯专项整治工作的关键环节，重点问题，重点区域，严厉打击欺诈骗保行为，确保参保人员“治病钱、救命钱”安全高效合理使用。