广东琅日特种纤维制品有限公司47机械伤害事故调查报告
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于2022年06月13日发表
2016年4月7日上午9时30分左右，位于伦教工业区的广东琅日特种纤维制品有限公司（下称“琅日公司”）发生一起机械伤害事故，造成一名员工被水草编织机夹伤，经送院抢救无效死亡。该事故造成直接经济损失80多万元。
事故发生后，区委、区政府和伦教街道党工委、办事处高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区市场监督管理局（安全生产监管）常务副局长李发彬任组长，伦教街道办事处副主任梁啟滔任副组长，区监察局、区市场监督管理局（安全生产监管）、区总工会、区公安局、区民政和人力资源社会保障局、伦教街道办事处派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该事故进行调查处理，组织相关专家进行分析，已基本查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位琅日公司概况
琅日公司成立于2002年1月15日，位于佛山市顺德区伦教街道科技东路，注册资本1550万美元，法人代表是梁伟清，现有员工300人。其经营范围包括生产经营麻布，纱条，包边带，麻地毯，水草制品，纤维地毯，剑麻羊毛混织地毯，化纤地毯，椰棕地毯，羊毛地毯，羊毛纱条和以竹、席、木、藤为原料的制成品；加工羊毛纤维及植物纤维。
二、事故发生经过和救援情况
2016年4月7日上午7时30分，琅日公司地毯车间水草编织丙班陆荣胜、潘忠、郑琼梅共同操作15号机编织生产地毯，陆荣胜为机床长并负责机床前方控制区左边电源开关控制，潘忠负责机床前方控制区右边电源开关控制，郑琼梅在机床后方负责上水草原料。
8时许，出现了“布卷针筒”（注：据调查，编织成品地毯通过机床前方滚轴卷收时，出现位置不正造成卡位，不能正常卷收成捆。这时需员工断电停机，打开安全防护挡网，经筘梁与滚轴的缝隙爬进机床底部，用铁钩将布卷复位修正）的生产故障，位于机床前方控制区的陆荣胜与潘忠两人随即对机床检修，经过10分钟后，机床恢复正常运转，继续编织生产。9时许，又出现了同样的故障，这时郑琼梅也到机床前方，协助潘忠在控制区用工具把卡住的编织成品地
毯拉出来，但机床仍未正常重启，陆荣胜随即关闭总电源，就上了洗手间。郑琼梅则回到机床后方上料岗。
约5分钟后，陆荣胜回到机床，发现筘梁（注：筘梁为水草编织机床的一个部件，编织水草地毯时会前后摆动）位置在上料那边方向，与上洗手间时靠控制区那边不同。此时9时30分左右，潘忠没出现在控制区，陆荣胜关上被打开的防护挡网，按了正点按钮，机床突然动了一下，又卡住了，随后再次打开防护挡网，发现了潘忠横躺着被夹在筘梁与滚轴的间隙，头部向着机床中间且有出血，脚向机床正面右方。事故发生后，陆荣胜与其他同事将潘忠抬出，现场人员拨打110、120电话报警和报告事故情况，120不久到达现场，潘忠被送往最近的和平医院，经抢救无效死亡。
接报赶到现场的公安、安监等部门迅速开展现场应急救援、调查取证及善后工作。伦教街道党工委、办事处高度重视，街道办副主任、安监分局局长梁啟滔赶赴现场，作了指示要求，一是封锁事发现场，封停事故设备，事发车间全面停产；二是督促企业和相关人员积极配合政府开展事故调查；三是责令企业全面开展安全隐患自查自纠，组织全体员工安全再教育；四是督促企业做好死者家属安抚，稳定家属情绪；五是封存企业安全生产管理档案；六是及时、准确做好信息汇总报送。在事发两小时内，伦教安委办将有关事故信息上报区安监部门，并在街道内相关单位通报。
三、事故造成的人员伤亡情况
经调查核实，事故造成1人死亡。死者潘忠，男，壮族，1973年5月29日出生，户籍所在地：广西靖西县同德乡，身份证号码：45262619********92。据医院死亡医学证明（推断）书显示，直接导致潘忠死亡原因是在工作过程中被机器挤压身体，颈部、胸部严重挤压伤，颅脑特重型损伤。
四、事故调查具体情况
（一）现场调查发现，事故设备为一台水草编织机，有关该编织机的详细概况、使用维修说明、安全检查等信息，琅日公司未能提供。机台宽度约4米，筘梁上部离地面仅约1.2-1.3米高，且筘梁下面有一定空位，约0.8米高。死者是从机床筘梁与滚轴间隙处攀爬到机底清理纱线，专家现场调查分析，如果不小心从筘梁处摔下，一般是不会伤到脖子和胸部的。
（二）在4月8日上午，经行业专家蒙长洲、肖赛云对事发机床试运行调查，该机床通电正常，在电气安全控制方面设有四重安全保护：即电控箱总电源开关、机台上总启动按钮、网状安全门保护、机台启动按钮（反点、停止、正点、正连，左、右及中间共三组），整体状态良好，保护有效。
（三）调查发现，琅日公司已于2013年9月向顺德区质量技术监督标准与编码所（以下简称顺德编码所）提交三级安全生产标准化评审资料（由法定代表人梁伟清签章申请），顺德编码所于2013年12月25日组织了相关专家对琅日公司进行现场评审，在评审过程中对现场存在问题提出相关整改意见，企业已完成整改，最后于2014年4月29日获得了安全生产标准化（三级）企业称号。截止事发时，琅日公司安全生产标准化档案有持续更新在案，已建立安全生产管理架构、层层签订安全生产责任书、已制定安全生产生产规章制度和操作规程（包括《地毯编织机设备安全操作规范》）、有年度安全生产投入记录、组织开展员工安全生产培训教育和隐患排查工作。
（四）伦教市监分局积极履行安全生产监管责任。调查发现，自2015年8月份以来近半年里，伦教市监分局对该公司进行了6次安全生产监督检查，完成限期责令隐患排查整改7条，相关备案资料齐全。期间，还配合省、区相关职能部门对该公司进行安全生产检查。
（五）2016年4月21日，死者家属方与事发单位琅日公司经双方协商，签订了《补偿协议书》。
（六）事故发生后，琅日公司委托第三方安全评价机构进行了安全生产专项评价，排查并整改了相关安全隐患，6月1 日评价公司提交了专项安全评价报告，通过落实相关安全对策措施，该企业已基本符合安全生产条件要求。
五、事故发生原因
（一）事故发生的直接原因
潘忠安全意识淡薄，未按要求使用安全防护设施，擅自违规检修排查生产故障，忽视安全；同时，陆荣胜作为机长，在未确认人员到齐、未进行安全排查的情况下盲目开机，致使在设备内部的潘忠受到机械挤压而受伤致死，是导致此起机械伤害事故发生的直接原因。
（二）事故发生的间接原因
事发企业没有严格落实安全生产主体责任，安全生产管理不到位，存在缺失。具体如下：
1、事发机床旁地毯布上挂着一块布满灰尘的牌，上面写有“有人处在危险部位作业时，必须关掉电源总开关”，但事发车间内显眼位置未见其他相关安全警示标识。日常一般维修规程指引和注意事项虽有张贴在车间公告栏上，但不明显,且与事发机床有较远距离。
2、核查琅日公司安全生产日常管理档案，发现该公司已按安全生产标准化三级标准，建立安全生产责任制、安全规章制度、安全生产教育培训制度、事故隐患排查治理等相关制度。但一些具体细则管理规定上存在漏洞，如类似本次事故的生产故障常有发生，却没有形成制定相关的安全操作规定或指引，即使参考现有《地毯编织机设备安全操作规范》等机械故障检修的相关规定，“4.1 加油、检修时必须先断开电源，并挂上警示牌子，操作人员严禁私自拿开移走。”据现场询问和笔录反映，类似“正在检修，注意安全”等警示牌一般放在设备部，车间里没有配备，事发现场当时也未见有此类型的警示标识。
3、经查，琅日公司安全生产培训管理不到位。一是未落实全体员工进行安全培训，岗前、岗中培训存在不足。据调查，陆荣胜有记录显示参加过水草编制工序的机修培训，出现本次事故说明作为机床负责人存在安全意识不强的问题。二是安全培训管理制度执行不力、记录不清，对员工进行三级教育培训，部分存在以口头教育、口头传达为主。调查发现该企业“培训签到表”、“培训效果评价表”中，填写的个别内容存在同一个人的笔迹。
六、事故性质
经过调查取证和综合分析，认定该起事故是一起责任事故。
七、事故责任认定及对事故责任者的处理意见
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：
（一）免予追究责任的人员
1、潘忠，死亡员工，其安全意识淡薄，未按要求使用安全防护设施，擅自在违规检修排查生产故障过程中，被机器挤压身体，导致颈部、胸部严重挤压伤，颅脑特重型损伤，经送院抢救无效死亡。潘忠对事故发生负有重要责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究潘忠的责任。
2、梁伟清，企业法人代表，调查发现，其作为生产经营单位的主要负责人，已按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，对本单位安全生产工作履行职责。鉴此，建议免予追究梁伟清的法律责任。
（二）追究责任的单位和人员
1、事发企业琅日公司没有严格落实安全生产主体责任，安全生产管理不到位，存在缺失，对事故发生负有责任，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议由安全生产监督管理部门依法对一般事故发生负有责任的单位琅日公司进行处罚。同时，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项规定“未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的”以及第（四）项规定“未如实记录安全生产教育和培训情况的”，建议由安全生产监督管理部门责令限期整改。
2、陆荣胜，事发机床长，在未确认人员到齐、未进行安全排查的情况下盲目开机，致使在设备内部的潘忠受到机械挤压而受伤致死，是导致此次机械伤害事故发生的直接原因。鉴于陆荣胜上述行为未能严格遵守公司的安全生产规章制度和操作规程，按照《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第一百零四条规定，建议由生产经营单位琅日公司对陆荣胜给予批评教育，依照琅日公司有关规章制度给予处分。
八、事故防范整改
（一）已于事发当日，对事发车间强制停电，现场责令琅日公司全面停产，全面开展安全隐患排查整改，全体员工全方位安全培训教育，并将有关情况按时汇报伦教市监分局。事故妥善处理后，琅日公司须按安全生产重点被监管对象标准，强化安全生产管理，严格按照要求落实到位，如实完善备案，配合安监部门监督和管理。
（二）吸取本次机械伤害事故教训，在辖区内的机械行业开展专项安全监管行动，督促企业落实安全主体责任，加强完善安全生产管理，加强安全隐患自查自纠，加强员工安全培训教育和管理，共同致力保障安全工作、安全经营、安全发展。
广东琅日特种纤维制品有限公司
“4·7”机械伤害事故调查组
