威宁自治县医疗保障扶贫政策告知书

一、参保对象

2020年参加城乡居民基本医保个人缴费250元。2020 年城乡居民基本医疗保险参保范围为：全县除参加城镇职工基本医疗保险以外的城乡居民（含在校大学生；预产期在2020年的新生儿及需提前缴费参保的计划或可能在筹资年度生育的胎儿）；外地来我县务工未在原居住地参保的人员；公安机关“三所”羁押人员和监狱服刑人员；非从业的港澳台同胞，可凭中华人民共和国港澳居民居住证、中华人民共和国台湾居民居住证参保，外籍人员凭中华人民共和国外国人永久居留身份证参保。

（1）建档立卡贫困人口实行动态参保，参加城乡居民医保不受集中征缴期限制，并享受参保资助政策，个人只缴纳扣除财政资助部分后的应缴部分。

（2）对边缘人口、易地扶贫搬迁移民实行动态参保，参加城乡居民基本医疗保险不受集中征缴期限制。从参保之日起享受参保待遇。

（3）未预参保的新生儿，实行落地参保。监护人应当在其出生后90天内为其办理参保登记并缴费，按当年个人缴费标准缴纳，从出生之日起享受城乡居民医保待遇；超过90日缴费的，从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。

（4）未在集中征缴期缴费的城乡居民，可以通过零星缴费方式参保，按当年个人缴费标准和政府补助标准之和缴纳参保费用，从缴费之日起 60 日后开始享受城乡居民医保待遇。

二、参保资助政策

2020年参加城乡居民基本医保个人缴费250元,政府对特困供养人员、20世纪60年代初精减退职老职工、肇事肇祸的精神障碍患者、农村“计生两户”家庭个人缴费全额资助250元/人，对建档立卡贫困人口定额资助120元/人，对最低生活保障家庭成员定额资助100元/人。对低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者定额资助30元/人。

三、待遇保障政策

（一）普通门诊报销（建档立卡贫困人口等特殊人群与普通群众同等待遇）

普通门诊统筹定点医疗机构限定在市内村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级标准设置的民营综合医院范围内。普通门诊统筹政策不跨县（区）执行。

在门诊定点医疗机构就医报销比例90%，月次均处方费用乡级不得超过75 元、村级不得超过50元，报销限额村级不超过40元/人/天、乡级（含设置在乡镇区域的一级标准设置的定点民营综合医院）不超过60元/人/天，全年每人累计补偿不超过400元。

（二）城乡居民医保慢性疾病门诊和重大疾病门诊报销

2020 年纳入慢性疾病门诊报销的病种包括：原发性高血压Ⅱ期及以上、糖尿病、心脏病并发心功能不全三级及以上、冠心病、心肌梗死、脑萎缩、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、精神病、肝豆状核变性、肝硬化、系统性红斑狼疮、帕金森病、重症肌无力、甲亢、甲减、脑瘫、慢性肾炎、白癜风、风湿（类风湿）性关节炎、脊髓空洞症、强直性脊柱炎、艾滋病及艾滋病毒感染者、风湿性心脏病、心肌病、阿尔茨海默病（早老性痴呆或老年性痴呆）、慢性支气管炎、哮喘、慢性血细胞减少、神经系统***、生长发育迟滞（病理性）、紫癜性肾炎（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）、免疫性血小板减少症、碘缺乏所致甲状腺肿大（Ⅱ度及以上）、中重度氟骨病、地砷病38种。

其中：高血压Ⅱ期及以上、糖尿病这两种慢性病我县已可以在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）开药。

2020 年纳入重大疾病门诊报销的病种包括：再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性***、肾病综合征、慢性肾功能不全、器官移植抗排异治疗、地中海贫血、原发性免疫缺陷病、儿童原发性生长激素缺乏症、运动神经元病、肢端肥大症、骨髓增生异常综合征、格林-巴利综合征、噬血细胞综合征、尘肺病、肺曲霉病17种。

慢性疾病门诊和重大疾病门诊应由二级及以上公立医院认定，精神病可由精神病专科医院认定。首次在县人民医院和中医院认定为慢性病的，由县人民医院和中医院录入系统进行管理；首次在县外二级及以上公立医疗机构认定为高血压Ⅱ期及以上、糖尿病这两种慢性病的，可由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）统一收集患者疾病证明书原件和身份证复印件到五里岗便民服务中心医保窗口申请录入系统。

慢性疾病门诊和重大疾病门诊应在公立医疗机构（精神病专科医院不限公、私立，大病门诊可在市内专科医院）就诊，不设起付线，费用累计计算。慢性疾病门诊报销每人每年封顶线 5000元（3种以下，不含3种），同时患3种及3种以上规定慢性病的，每增加一种，门诊费用增加2000元；重大疾病门诊报销每人每年封顶线50000元（实行省级单病种管理的除外）。慢性疾病门诊诊疗比照同级医院住院报销比例报销，每月结报一次；重大疾病门诊诊疗比照同级医院住院报销比例提高10个百分点后实行即审即报。慢性疾病门诊、重大疾病门诊年度封顶线内，全年累计合规自付部分纳入大病医疗保险赔付。慢性疾病和重大疾病门诊诊疗不按指定用药或不在指定的定点医疗机构就医所产生的费用一律不予报销。在县人民医院和中医院就诊的，直接在就诊医院报销。在县外二级及以上公立医疗机构就诊的，需持疾病证明书、处方笺、***原件和身份证、***复印件到五里岗便民服务中心医保窗口报销。

（三）住院报销（建档立卡贫困人口等特殊人群享受三重医疗保障）

1.医保报销范围

医保只报销在医保定点医疗机构（包含全国所有公立医疗机构、贵州省级或毕节市级或参保者所属县区级定点的民营医疗机构）产生的基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录和医保药品目录内可报销项目费用。其中，甲类药品费用100%纳入报销范围，乙类药品费用90%纳入报销范围，普通诊疗项目100%纳入报销范围，特殊诊疗项目90%纳入报销范围，自费药品和自费诊疗项目不予报销。

2.三重医疗保障

第一重:基本医保（建档立卡贫困人口等特殊人群与普通群众同等待遇），不设年度报销封顶线，按照规定办理了转诊手续的参保患者在贵州省级定点医疗机构住院实行年度累计起付线政策，每人年度累计起付线1200元。

在毕节市内就医：一级定点医疗机构（如：乡镇卫生院、 医保定点一级民营医院）起付线为100元，报销比例为90%；

一级专科及县级二级定点医疗机构 （如县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、医保定点一级民营专科医院等）起付线为200元，报销比例为80%；

市级二级定点医疗机构（如市二医、市三医、市妇幼保健院）起付线为300元，报销比例为75%；

二、三级专科及三级定点医疗机 构（如市一医、 市中医院、医保定点二级或三级民营专科医院），经转诊起付线为400元（未经转诊起付线为1000元）；经转诊报销比例为70%（未经转诊报销比例为55%）。

在毕节市外就医：I类贵州省级定点医疗机构，经转诊起付线为1000元（未经转诊起付线1500元），经转诊报销比例5000元以下60%，5000元及以上70%（未经转诊报销比例为30%）。

Ⅱ类贵州省级定点医疗机构，经转诊起付线1200元（未经转诊起付线2000元），经转诊报销比例5000元以下60%，5000元及以上70%（未经转诊报销比例为30%）。

省内非贵州省级定点公立医疗机构，经转诊起付线为1000元（未经转诊起付线1500元），经转诊报销比例为60%（未经转诊报销比例30%）。

省外非贵州省级定点公立医疗机构，经转诊起付线为1500元（未经转诊起付线2000元），经转诊报销比例为60%（未经转诊报销比例30%）。

毕节市市级定点或参保者所属县定点的民营医疗机构，经转诊起付线为1000元（未经转诊起付线1500元），经转诊报销比例为60%（未经转诊报销比例30%）。

根据《贵州省二级、三级新农合重大疾病定点医疗机构按病种付费支付改革实施方案》，对儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、乳腺***、宫颈***、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺***、食道***、胃***、结肠***、直肠***、慢性粒细胞 白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病 A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等25种共149组重大疾病救治，在定点救治医院治疗的，实行长协议管理，实施按病种付费，直接在定点救治医院报销。

所有恶性***患者在市内二级及以上公立医疗机构和市内***专科医院诊疗的，免收起付线费用，合规费用按就诊医疗机构报销比例提高10%后进行报销；在市外二级以上公立医疗机构、省级定点医疗机构诊疗的，合规费用按就诊医疗机构报销比例提高5%后进行报销。

支持国产医用高质耗材的使用。在省级制定报销政策的基础上，在高质耗材报销起付线和报销比例上严格区分国产、进口、合资耗材，对国产耗材设最高 10%的自费比例，对进口、合资高质耗材设最高 40%的自付比例。超出 30000 元以上部分城乡居民医保基金不予报销。

发生意外伤害的参保城乡居民医疗费用的报销，实行意外伤害承诺制。无第三方责任的意外伤害，原则上比照疾病住院报销规定执行；无第三方责任的单方交通事故（除酒驾、毒驾、无证驾驶），按规定报销车辆驾驶人员住院所产生的合规医疗费用。在未进行第三方责任认定前，先全额自付医疗费用，出院前已按规定办理无第三方责任认定手续的，转为现场直补，出院时未完成无第三方责任认定手续的，全额自付后回参保地按规定办理。触犯国家法律法规导致的外伤，不管有无他方责任均不予报销。

三重医疗保障第二重:大病保险（对建档立卡贫困人口等特殊人群给予倾斜）

普通人群起付线为4000元；建档立卡贫困人口不设起付线,报销比例各档较普通人群提高5%；普通人群和建档立卡贫困人口大病保险年度报销总费用均无封顶线。

经基本医保报销后，年度个人累计自付合规医疗费用大于0元小于等于4000元部分，普通人群未达到起付线，不予赔付，精准扶贫特殊人群赔付比例为65%。

大于4000元，小于等于10000元部分，普通人群赔付比例60%，精准扶贫特殊人群赔付比例为65%。

大于1万元，小于等于2万元部分，普通人群赔付比例***%，精准扶贫特殊人群赔付比例为69%。

大于2万元，小于等于3万元部分，普通人群赔付比例69%，精准扶贫特殊人群赔付比例为74%。

大于3万元，小于等于4万元部分，普通人群赔付比例74%，精准扶贫特殊人群赔付比例为79%。

大于4万元，小于等于5万元部分，普通人群赔付比例79%，精准扶贫特殊人群赔付比例为84%。

大于5万元，小于等于6万元部分，普通人群赔付比例84%，精准扶贫特殊人群赔付比例为89%。

大于6万元，小于等于7万元部分，普通人群赔付比例89%，精准扶贫特殊人群赔付比例为94%。

大于7万元部分，普通人群赔付比例95%，精准扶贫特殊人群赔付比例为100%。

精准扶贫特殊人群指：建档立卡贫困人口、特困供养人员、最低生活保障家庭成员、享受抚恤补助的优抚对象、计生“两户”家庭成员；20世纪60年度初精减退职老职工、艾滋病人和艾滋病机会性感染者、家庭经济困难的精神病患者、肇事肇祸的精神病患者、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及80岁以上参保老年人、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。

三重医疗保障第三重:医疗救助（适用于建档立卡贫困人口等特殊人群）

经基本医保、大病保险报销后剩余政策范围内费用，普通疾病在3万元限额内按70%比例给予救助，贵州省定25种重大疾病在4.5万元限额内按100%比例给予救助。根据医疗救助资金使用管理规定，医疗救助资金只支付城乡困难群众因就医产生的经基本医保和大病保险报销后剩余的合规自付费用的救助。不包含在治疗期间产生的生活费、车旅费等其他费用。

四、医保服务政策

（一）报销时限：外出就医的自出院之日起，原则上3月内向县级经办机构申请基本医保和大病医保报销，外出务工、就读人员及长期居住外地人员可放宽到次年6月30日以前申请报销。

（二）一站式”即时结报：建档立卡贫困患者在毕节市内定点医院住院，出院时实行三重医保“一站式”即时结报，只需要支付个人承担部分费用。参保患者在毕节市外定点医疗机构住院,入院前需办理转诊手续。转诊电话：0857-6235046

（三）报销所需资料

1.出院时，在就诊医院现场直接结报，获得基本医保或基本医保、大病医保直接结报的，回乡后到患者参保地医保部门办理大病医保、医疗救助报销手续。需持以下报销资料：申请书、结算单、户口本或身份证、信用社一折通复印件。

2.出院时，在就诊医院现场未直接结报，基本医保、大病保险和医疗救助费用均需要患者或家属到患者参保地医保部门办理。办理报销手续时，需提供以下资料：出院小结、住院费用清单及住院***原件（三项均需盖有医院有效公章）、户口本或身份证、信用社一折通复印件。住院***原件丢失的，需到市级主流媒体（毕节日报）刊登遗失声明。

咨询电话：0857-6223455（威宁自治县医疗保障局）

转诊电话：0857-6235046

来源：威宁自治县医疗保障局