象山区新桥园176号兴源公寓314火灾事故调查情况的报告

2022年3月14日,广西桂林市象山区新桥园176号民房发生火灾,造成1人死亡,1人受伤。

事故发生后，象山区人民政府高度重视，根据***《消防安全责任制实施办法》和《桂林市火灾事故调查处理暂行规定》等有关文件规定，象山区政府印发《关于成立新桥园176号自建房出租房“3·14”亡人火灾事故延伸调查小组的通知》，迅速成立了以象山区区委常委、常务副区长李军为组长，区纪委监委、区应急管理局、区住房城乡建设局、区公安分局、消防救援大队组成的事故调查组。全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、查阅资料、调查取证和专家论证等，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

经调查认定，新桥园176号“3.14”火灾事故是一起电动自行车故障引发的一般火灾责任事故。

一、基本情况

（一）事故概述

2022年3月14日2时30分，桂林市消防救援支队119指挥中心接到报警称，广西桂林市象山区新桥园176号民房发生火灾。火灾烧损电动自行车8辆、自行车1辆及部分电热水器等，过火面积约为30平方米，民房内烟熏严重，造成1人死亡，1人受伤。经统计，直接财产损失为45493元。

（二）事发建筑基本情况

起火建筑位于安新村委新桥园176号，地上7层，坐西朝东，钢筋混凝土结构，占地面积110平方米，总建筑面积约770平方米，建筑高度约19米。该建筑仅有1部敞开式疏散楼梯，位于建筑东侧。该建筑内未配置任何消防设施器材。建筑南面、西面、北面为居民楼，东面为小道。房屋所有权证编号为桂林市房权证象山区字第30055473号，显示起火建筑建于1988年，房屋所有权人为周小清，产别为私有房产，房屋总层数2层，建筑面积209.3平方米。1988年周小清建地上2层，2012年，周小清将房屋扩建至7层。

图1 起火建筑方位图（箭头所指为起火建筑）

（三）事发建筑转租使用情况

起火建筑为周小清的自建房，路志勇与杨秀平（周小清妻子）、周小清于2013年11月15日签订房屋委托管理租赁协议书，租用1层至5层，甲方杨秀平、周小清，乙方路志勇。协议有效期9年，起租日期2013年11月15日至2022年11月15日，房租金为每月8000元人民币，起租半年后按季交租，以每三年上浮百分之十作为调整。路志勇租用该房屋1层至5层作为公寓对外出租，1层，101，102房间及隔间门面出租给龚吉祥，隔间门面存放做茶叶盒机器及木板，2-5层为出租房。共计有出租房间22个。6层、7层为周小清自用。事发当晚住有17人。

（四）电动自行车停放情况

事发建筑一层南面中部大厅为电动自行车停放处，大厅内靠东墙有3辆两轮电动自行车，车头朝南；靠西墙停放有4辆两轮电动自行车，车头朝西；一楼楼梯间南面过道两侧分别停放1辆两轮电动自行车及1辆脚踏自行车。

图2 一楼内部建模视图

图3 一楼车辆停放图（红色方框为起火电动车）

（五）涉事电动自行车调查情况

经调查认定，起火原因为象山区新桥园176号民房一楼大厅靠西墙由北往南第一辆电动自行车（车牌号：桂CP5206）电气故障引起火灾。

经查，涉案电动自行车持有人：周小清（涉事自建房房东），品牌型号：小飞哥TDR7272，车牌号：桂CP5206，车架号：117***********5；电机号：JYX60600-1608065540 C30G。该电动自行车购于2016年10月2日，在桂林市小飞哥销售点以2300元人民币购买。火灾事故发生时，该车已使用5年5个月。根据周小清的描述，他于2021年11月左右在安新小区北路某一门面，以以旧换新的形式，花费390元更换了新电瓶，电池品牌不详。经现场核查，门面已不经营。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年3月13日21时45分许，周小清回到出租屋，将电动自行车（车牌号：桂CP5206）停放在一楼大厅靠西墙的一排电动自行车处，未进行充电，随后回屋休息。

3月14日2时20分许，302室租户王婷在房间睡觉，闻到烟味被呛醒。同一时间，503室租户黄群英在房间睡觉闻到明显烟味，想开灯，发现停电开不了，开门后闻到很大烟味，随后立即关门，并于2时30分拨打119报警电话。

（二）灭火救援和应急处置情况

2022年3月14日2时30分，桂林市消防救援支队指挥中心接到报警：广西桂林市象山区新桥园176号民房发生火灾，有人员被困。桂林支队立即调派象鼻山站、瓦窑站、中隐路特勤站共3个灭火编队、2个举高编队、1个排烟编队，12辆消防车、60名消防救援人员赶赴现场扑救，支队全勤指挥部遂行出动。

2时37分，象鼻山站到达现场，经侦查：现场为自建民房一楼起火，有人员被困。消防救援人员立即组织灭火，同时破拆一楼大门开展搜救。2时39分，火势被扑灭。2时49分，搜救组在一楼楼梯口救出1名被困人员。2时53分，搜救组在五楼救出2名被困人员。救出的3名被困人员均移交现场医护人员送医救治。2时45分，瓦窑站到达现场。2时55分，中隐路特勤站及支队全勤指挥部相继到达现场。3时06分，现场处置完毕。6时20分，医院反馈1名被困人员抢救无效死亡，1名受伤。

110接警处置情况：2022年3月14日2时33分，阳桥派出所民警接到110指令，在象山区安新北巷176号5楼着火，有人被困，起火原因不详。接到指令后，阳桥派出所2名民警和1名辅警立即赶赴现场，到场时，消防人员和医务人员已到达现场，民警在周边维持秩序。

三、事故伤亡及直接财产损失情况

（一）伤亡情况

死者：陈朝文（男），广西贺州人，出生于1999年，身份证号：4524***********937，22岁，汽修工，租住在2楼201室，倒下位置位于一楼出口右侧防盗门后，面部朝下，正趴于地面状，送至医院经抢救无效死亡。

伤者：凌秋婷（女），身份证号：4507***********548，学生，5楼503室租户的朋友，开门被浓烟呛晕导致昏迷，被其朋友拖至房间窗户边，后被消防人员救出。

（二）火灾直接经济损失

（1）火灾直接财产损失

受灾户15户，经统计，火灾直接财产损失为45493元。

（2）人身伤亡所支出的费用

伤者住院治疗费用共33604元，死者相关费用未统计在内。

（3）火灾现场处置费用

油料约145升、强光照明灯损坏2个、警戒带消耗2盘，共计3400元人民币。

以上三项，火灾直接经济损失共计82497元，死者相关费用未统计在内。

（三）善后处置情况

现场救援工作结束后，象山区政府组织开展善后工作，全力做好遇难者身份确认、遇难者家属安抚疏导、伤者救治及受灾群众的安置工作。

四、火灾原因调查认定情况

（一）起火时间认定

桂林市消防救援支队119指挥中心于2022年3月14日2时30分接到报警；根据302室租户王婷反映，其当时在房间睡觉，闻到烟味被呛醒，起来看了时间是凌晨2:20左右。结合火灾发展规律，综合认定起火时间为2022年 2月14日2时15分许。

（二）起火部位（点）认定

经现场勘验，除一楼南面电动车停车区域燃烧严重，各楼层走道及房间均无燃烧痕迹，部分房间轻微烟熏。因此，综合认定起火部位位于新桥园176号一楼大厅停车区。

经现场勘验，一楼大厅南面窗户铝合金窗框未烧缺，金属有变色、烟熏，东侧轻微变形，西扇玻璃破裂，轻微烟熏，窗外防盗网完好，保留金属光泽。对比5、6、7号车掉落地面的车牌，5号车辆烧缺部分最少。天花板腻子剥落，北侧天花板露筋，往南减轻，7号车上方东西走向横梁北侧有烧缺。西墙北侧被烧变色，墙面抹灰有脱落，墙面被烧形成清洁痕。6号车电气线路残留绝缘层，转换器金属外壳大部分保留；7号车电气线路线芯裸露，转换器被烧完，前轮被烧剩轮毂。火势呈现由7号电动车处向四周蔓延痕迹。因此，综合认定起火点为7号电动车处，即一楼大厅靠西墙由北往南第一辆电动自行车。

（三）起火原因认定

1.可以排除放火引发火灾的可能。主要依据有：调查访问笔录证实，公寓大门平时都是关着的，进出用感应钥匙开，打开后能自动上锁；参与救火的消防员证实，起火时大门锁闭打不开。南面小门锁闭外面打不开；根据公寓南面巷子里的监控显示，起火前无人员从该小门进出。根据笔录，邻里间无矛盾。

2.可以排除雷击引发火灾的可能。主要依据有：桂林市气象局出具的地球大气探测资料卡显示，起火当天无闪电现象。

3.可以排除生活用火不慎引发火灾的可能。主要依据有：一楼大厅无生火做饭的迹象。

4.可以排除一楼大厅西北角原有电气线路故障引发火灾的可能。主要依据有：根据现场勘验，在6号车周围墙插残骸，墙插外壳熔成块，底能看到金属元件，结构较完整。西北角墙上线路为单股铜芯线，线路较完整，被烧掉落，地面发现电表塑料外壳残骸，塑料外壳保留原色。墙插、电表及线路均未发现明显故障点。

5.认定为7号电动车故障引发火灾。主要依据有：（1）根据现场勘验，起火点位于7号电动自行车处；（2）根据现场勘验，7号电动自行车线路有多处故障点。（3）提取7号电动车电线残骸送检，应急管理部消防救援局沈阳火灾物证鉴定中心出具的《鉴定意见书》（编号：SY2221***********3），认定检材中部分样品为二次短路熔痕。

五、事故原因

（一）直接原因

起火原因为象山区新桥园176号民房一楼大厅靠西墙由北往南第一辆电动自行车（车牌号：桂CP5206）电气故障引起火灾。

（二）间接原因

1.业主消防安全责任未落实

（1）该建筑为违建自建房。该建筑原为2层的砖混住宅，经产权人违章加盖达到7层，扩建和出租经营均未向相关部门申办手续。7层的建筑，22个出租房间，仅设一部敞开式的疏散楼梯，房间外窗设置防盗网，且无从内部开启装置，影响疏散逃生，违反了《中华人民共和国消防法》的相关规定。

（2）该建筑违规出租、转租。周小清未按照消防技术标准对涉事出租屋进行防火分区，未对住宅部分与非住宅部分分别设置独立的安全出口和疏散楼梯，并在建筑不具备安全条件的情况下，将1至5层租给路志勇用于出租屋经营，未明确双方各自的消防安全责任。路志勇从事房屋集中出租经营，未建立相应的管理制度，日常消防管理缺失，未对公寓管理员进行安全教育和培训。

（3）涉事出租屋一楼是未完善建筑分隔设施的场所，违规停放多辆电动自行车，存在电动自行车在楼道违规充电现象，未采取隔离、监护等防范措施。

（4）事故场所人员逃生自救能力弱。死者住2楼，该起火灾过火面积仅为30平方米，死者盲目逃生，造成不必要的伤亡。

2.基层消防责任落实不到位。发生火灾的街道社区开展消防安全网格化管理工作不到位，网格员对管理区域内住宅排查不深不细不到位，未逐家逐户实施“全覆盖”“无盲区”的巡查检查，消防安全工作存在漏洞和死角，消防安全治理工作流于形式，对辖区内群租房、电动自行车停放充电等情况底数不清，未能及时排查发现隐患并督促整改。

3.消防宣传“五进”不到位。象山区街道办和安新社区未能有效落实消防安全宣传“进社区”“进家庭”等工作，没有逐门逐户扎实开展消防安全“敲门行动”，没有开展社区居民灭火和疏散逃生演练，社区居民消防安全意识薄弱、逃生自救能力不足。调查发现，死者住2楼，该起火灾过火面积仅为30平方米，死者盲目逃生，造成不必要的伤亡。

六、事故暴露的主要问题

（一）经营业主

周小清违反《中华人民共和国城乡规划法》相关规定，对自建房擅自扩建，在准备将1至5层出租用于经营时，未按要求进行安全改造，在1层设置电动自行车停车区域和充电区域，该场所未按照广西地方标准《电动自行车停放充电场所消防安全规范》（DB 45/T 1553—2017）^[1]与疏散楼梯之间未设置防火分隔，未设置独立式烟感报警器、简易喷淋、智能充电桩等设施，导致起火后未及时被发现，烟气沿楼梯向上快速蔓延。

出租屋经营者路志勇没有制定场所安全管理制度，没有配置消防设施和器材，没有开展防火巡查，没有组织租客开展疏散逃生演练，未能及时发现和处置初起火灾。

（二）公安机关

阳桥派出所负责对涉事出租屋经营者履行消防安全职责的情况实施日常消防监督检查。阳桥派出所未认真履行消防监督检查职责，落实“小火亡人”专项整治工作不到位，未及时发现并督促涉事出租屋整改存在的违规停放电动自行车、疏散楼梯形式不符合要求、出租屋外墙窗上安装防盗网等安全隐患，对文新社区居委会消防安全工作监管不力，致使辖区内消防安全隐患大量存在。

（三）消防救援机构

象山区消防救援大队未与当地公安机关建立派出所消防工作 联席会商机制和派驻指导机制，指导公安派出所消防工作开展、 组织派出所民警消防业务培训不到位。

（四）社区居委会

文新社区居委会未认真按照上级要求，严格落实消防安全网格化管理工作，认真开展辖区内消防安全隐患排查治理和宣传教育工作。对拆违控违、消防安全和出租房屋管理不到位。未能及时制止周小清在该社区的违法建设行为，对于涉事出租屋存在的消防安全隐患未及时指出，并向相关主管部门上报，致使违章建筑一直延续，消防安全隐患长期存在。

（五）地方党委政府

象山街道办未能认真吸取自治区内发生的火灾事故教训，开展辖区内消防宣传教育不严不实，指导居民委员会开展群众性的消防工作不力。未对事故区域内违章搭建造成的安全隐患进行督查整改。落实属地安全监管责任不力，对消防安全工作和出租房屋管理不到位，对辖区大量存在的违法建设问题失管失察。

七、责任分析及处理意见

（一）已采取措施的人员

1.路志勇，涉事出租房经营者，男，汉族，住址：广西桂林市七星区骖鸾路15号1单元602室，身份证号码：4503***********014。2013年至今在象山区新桥园176号兴源公寓对外提供月租房。涉嫌违反重大责任事故罪，象山区公安分局阳桥派出所已立案，对路志勇采取了取保候审。

2.周小清，涉事房屋房主、涉事电动自行车车主，男，汉族，住址：桂林市象山区新桥园176号，身份证号码：4503***********015。周小清将房屋出租给路志勇，根据权益和责任对等的原则，周小清应负相应的监管责任。周小清在明知自己的房屋没有相关手续，且达不到经营宾馆或出租房要求的前提下，出租给路志勇，涉嫌违反重大责任事故罪，象山区公安分局阳桥派出所已立案，对周小清采取了取保候审。

（二）行政处理建议

象山公安分局阳桥派出所未落实辖区消防安全监管职责，未对其进行消防监督检查；象山区消防救援大队对派出所培训、指导不到位；象山街道办、文新社区落实属地管理责任不力，组织开展日常防火巡查不彻底、消防网格化工作弱化，导致辖区内存在的火灾隐患未能及时消除，建议由象山区政府对象山公安分局阳桥派出所、象山区消防救援大队、象山街道办、文新社区进行工作约谈。

七、事故启示和改进意见

（一）进一步落实消防安全责任制

此次火灾事故严重损害人民群众生命财产安全，充分暴露出对消防安全工作的重视不够，对火灾防控工作统筹不力，消防安全责任落实不到位，基层风险排查管理有漏洞，群众消防安全意识淡薄等问题，务必引起高度警觉。要提高工作站位，强化“一盘棋”思想，区政府主要领导或分管领导要组织各有关部门、各乡镇街道以及重点企业负责人召开一次消防安全工作动员会，并选取自建房集中区域，带队开展一次检查，研究提出整治“小火亡人”的实效措施，将火灾防控工作纳入当前各项业务工作内容，完善消防安全管理闭环管理机制。

（二）进一步整治群租房、电动自行车消防安全突出问题

明确各部门职责，强化协作配合，形成工作合力。着重对群租房、“三合一”及电动自行车停放充电场所进行集中消防安全大检查：一是联合区政法委等部门督促街道社区和村（居）委会落实消防安全责任，细化自建房整治责任清单和隐患清单，发动基层综合执法队、社区工作人员、综治网格员等力量进行排查。二是探索开展居民自建房综合治理，督促沿街商铺住宿区域与生产、经营、储存等非住宿区域间采用实体防火分隔，并设置独立疏散通道，严禁违规设置夹层用于人员住宿。三是参照综治网格排查、“街长制”、农村消防安全管理等做法，督促物业服务企业、居民小区管理单位加强电动自行车消防安全管理，严禁在居民楼公共走道、楼梯间、门厅和住宅房屋内、阳台部位违规停放充电。

（三）加强自建房消防基础设施建设

加快自建房消防基础设施改造以及市政消火栓等公共基础设施建设，畅通消防安全通道和安全出口。按照消防技术标准要求，设置消防报警电话和消防器材箱，配备必要的灭火器、救生绳、应急灯等消防设施，统一规划电动车停放集中点和充电处，并落实管理责任，严格维护保养公共消防基础设施和建设消防设施。全面推进微型消防站建设，强化联勤联动，充分发挥微型站、乡镇消防队打小、灭早特点，进一步做好灭火救援准备。

（四）深入开展约谈警示，提高全民消防安全意识

组织约谈一批经营性自建房集中或电动自行车进楼入户隐患突出的乡镇、街道负责人，面对面开展一次警示教育，指出易造成“小火亡人”火灾发生的隐患和突出问题。组织公安派出所民警、驻村警务助理、村社区“两委”工作人员以及网格员进行一次消防安全培训，指导其深入各类小单位小场所开展消防安全宣传活动，普及科学拨打119火警报警电话、掌握火场逃生自救方法等常识；充分发挥乡镇街道、居（村）委会工作人员、志愿者等群体作用，重点对老弱病残等弱势群体，开展一次消防安全***服务活动。同时，结合火灾案例，制作针对性宣传作品，播发、张贴火灾案例，强化火灾案例警示作用；要组织新闻主流媒体，对当地重大火灾隐患和消防违法行为进行公开曝光，营造全民关注消防安全的浓厚氛围。

“3·14”火灾事故调查组

2022年5月10日