佛山市三水区胜发金属回收有限公司46物体打击事故调查报告

佛山市三水区胜发金属回收有限公司

“4.6”物体打击事故调查报告

2017年4月6日，位于佛山市三水区西南街金本官员村委会东村（里凤塱）的佛山市三水区胜发金属回收有限公司发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡。

为全面调查事故发生的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号令）和佛山市三水区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复[2012]19号）规定，由区安全生产监督管理局组织区监察局、市公安局三水分局、区市场监督管理局、区经济和科技促进局、区人力资源和社会保障局、区总工会、西南街道等单位人员，组成佛山市三水区胜发金属回收有限公司“4.6”物体打击事故调查组，对事故进行调查。调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

（一）叉车和操作人情况

1.叉车编号：场（厂）内粤E-23231，产品名称：内燃平衡重式叉车，制造单位：北京现代京城工程机械有限公司，型号规格：CPC30E，出厂编号：S339288，属于特种设备。该叉车由王成明所有，事发时使用单位是佛山市三水区胜发金属回收有限公司。

2.王成明，叉车的所有人、操作人，男，汉族，1973年6月16日出生，身份证号码：513022****，住址是四川省宜汉县石铁乡****，佛山市三水区胜发金属回收有限公司员工，持有四川省达州市质量技术监督局于2011年3月20日批准核发的《特种设备作业人员证》，证书编号：TS6SCDZ03574，批准作业种类资格：场（厂）内机动车辆作业——叉车司机，有效期至2013年3月20日。至事发时，该证书已过期。

（二）事故单位情况

佛山市三水区胜发金属回收有限公司（下称胜发公司）：该公司成立于2005年1月7日，位于佛山市三水区西南街金本官员村委会东村（里凤塱），持有佛山市三水区市场监督管理局于2016年11月18日更新登记核发的《营业执照》，统一社会信用代码：914406****，法定代表人：陆光胜，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本人民币伍拾万元，营业期限至2020年1月7日，经营范围：收购、销售：生产性及非生产性废旧金属，其他废旧物资。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）=

另外，还持有佛山市三水区经济和科技促进局于2016年12月8日备案登记核发的《三水区再生资源回收经营者备案登记证明》，编号：440607079，备案有效日期至2019年12月8日。事发前胜发公司由陆光胜发包给一福建人进行生产经营，承包合同至2017年3月25日到期，自3月26日起由陆光胜重新接手生产经营。

事故发生地点：胜发公司生产现场。

二、事故发生经过和善后处理情况

(一)事故发生经过

2017年4月5日，陆光胜安排沈应科、沈术心、张绪明、王成明在胜发公司生产现场进行金属废料打包、废旧打包机切割作业。4月5日四人已作业一天，因工作未完成，4月6日继续进行作业。

4月6日上午8时，四人开始作业，其中沈术心负责进行金属废料打包作业，沈应科、张绪明、王成明则在约40米开外进行废旧打包机切割作业。沈应科找来一条钢丝绳并绑在叉车的叉臂、废旧打包机的盖上，并由张绪明操作叉车，打算使用叉车将废旧打包机的盖吊起并翻转，方便沈应科接下来使用氧气、乙炔对废旧打包机的盖进行切割作业。

但张绪明操作了一会儿没成功，王成明见状就叫停了张绪明的操作，并上前拆开钢丝绳、重新绑好，接着王成明操作叉车吊起废旧打包机的盖，沈应科则在旁自发用一根螺纹钢推着一块槽钢顶着废旧打包机盖的下方作支点协助翘起，张绪明则站在另外一旁。

至上午约8时30分，当叉车的叉臂升高至离地面约3米时，钢丝绳突然打滑脱落，废旧打包机的盖掉下，下压槽钢，槽钢推动并使螺纹钢反弹，弹起的螺纹钢插入并穿过沈应科颈部，令沈应科弹向身后的墙体再反弹撞向废旧打包机，沈应科的颈部当场大量出血。

(二)事故救援情况

事故发生后，王成明、张绪明立即放平沈应科的身体，其余在场人员见状立即拨打110报警、120请求救援，并致电通知陆光胜赶往现场。随后120救护车到场，医生宣告沈应科已当场死亡。

（三）采取的措施

    接到事故报告后，区有关部门、西南街道高度重视，公安、安监工作人员赶赴现场，及时了解相关情况，并成立事故调查组，协调各单位、各部门迅速开展事故调查和善后处理等工作。

同时，西南安监分局对胜发公司下达了《现场处理措施决定书》，责令立即暂时停止作业，并围蔽事故现场，对员工重新进行安全教育培训，在调查完毕后提供书面复工申请并经复查合格方可复工。

（四）善后处理情况

经事故调查组协调，死者家属4月8日已与陆光胜达成谅解并签订赔偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）佛山市三水区胜发金属回收有限公司“4.6”物体打击事故造成1人死亡，伤亡人员情况如下：

死者：沈应科，男，汉族，出生日期：1970年9月17日，住址重庆市永川市金龙镇****，身份证号码：510229****。 

（二）本次事故未造成直接经济损失。

四、事故调查情况

（一）事故现场勘查情况

事故现场为胜发公司进门直走约20米处的地面，地面上堆放着一台废旧打包机，长约4.5米，宽约2.5米，高约1.9米，部分零件已被切割。紧挨废旧打包机有一台叉车，编号是场（厂）内粤E-23231，叉臂升高至离地面约3米，挂有一条完整的钢丝绳。废旧打包机与墙体之间的地面上有一滩血迹，旁边有一根带血迹的螺纹钢。

（二）调查情况

经对胜发公司法定代表人陆光胜、员工沈术心、张绪明、王成明的询问调查、翻阅资料、查阅信息，发现胜发公司存在以下情况：1、未安排专门人员对事发当天的作业进行现场安全管理；2、陆光胜未参加由安监部门组织的安全生产教育和培训且未持有主要负责人培训合格证；3、经在国家安全生产监督管理总局的“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查村平台”查询，沈应科未持有特种作业操作证（焊工证）；4、对沈应科等4名员工只有简单的口头安全培训，且未经考核合格后上岗，未记录安全生产教育和培训情况；5、未制定安全生产规章制度和操作规程；6、没有安全生产投入并建立台账；7、未建立安全生产责任制且未与员工层级签订安全生产责任书；8、未开展事故隐患排查治理工作且未建立台账；9、未制定生产安全事故应急救援预案且未制定2017年应急演练计划、开展演练；10、发生事故的叉车未按规定定期检验，也未办理使用登记手续。

五、事故发生的原因及事故性质

(一)直接原因

事故调查组经调查询问、现场勘查，认定此次佛山市三水区胜发金属回收有限公司“4.6”物体打击事故直接原因是：

死者沈应科作为员工，安全生产意识淡薄，在叉车吊起废旧打包机的盖时，未认识到作业的危险性，在旁自发用一根螺纹钢推着一块槽钢顶着废旧打包机盖的下方作支点协助翘起，在废旧打包机的盖发生打滑、下压时致手中的螺纹钢反弹导致自身受到伤害，是此次事故的直接原因。

(二) 间接原因

胜发公司的安全生产主体责任未有效落实。一是现场安全生产管理缺失，表现为未安排专门人员对事发当天的作业进行现场安全管理，二是安全生产意识缺乏，表现为主要负责人未参与安全生产教育和培训、放任沈应科未持有特种作业操作证（焊工证）进行切割作业、未开展安全生产管理工作并建立相关档案资料，三是对特种设备的使用管理缺位，表现为未办理使用登记手续、放任王成明在《特种设备作业人员证》过期的情况下操作叉车，是本次事故的间接原因。

(三)事故性质

根据调查情况，调查组认定，佛山市三水区胜发金属回收有限公司“4.6”物体打击事故属于一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任的认定

1.死者沈应科作为员工，安全生产意识淡薄，未认识到作业的危险性进行冒险作业直接导致事故的发生。因此，死者沈应科对此次事故负有责任，但责任人已经死亡，不再予以追究。

2.胜发公司的安全生产主体责任未有效落实，现场安全生产管理缺失、安全生产意识缺乏、对特种设备的使用管理缺位，对事故的发生负有责任。

    （二）处理建议

经调查分析，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对事故相关责任人和单位处理建议如下：

1.由区安监局依据相关法律法规对胜发公司及其主要负责人进行行政处理；

2.由区市监局依据相关法律法规对胜发公司进行行政处理。

七、事故防范及整改措施

    佛山市三水区胜发金属回收有限公司“4.6”物体打击事故，是一宗典型的生产经营单位安全生产主体责任未有效落实导致的事故。各相关企业一定要认真吸取事故教训，采取有力措施，严防类似事故发生。

（一）召开事故通报会，强化行业企业红线意识。

    区经济和科技促进局要督促事故相关责任人总结此次事故经验教训，并组织辖区内再生资源回收经营企业召开生产安全事故通报会，通报事故情况，进一步强化企业生产安全事故红线意识，督促企业落实安全生产主体责任，加强现场安全生产管理。

（二）约谈事故相关责任人，加强安全生产管理。

     西南街道要及时约谈事故相关责任人，向其宣传企业、主要负责人的安全生产法定职责，督促其加强、完善安全生产管理工作，将事故隐患消除在萌芽状态。

（三）纳入年度执法重点企业名单，加强日常执法监察。

西南街道、区经济和科技促进局要把胜发公司纳入2017、2018年执法重点企业名单，结合实际工作加强抽查、巡查、暗查、回头查，对发现的问题立即责令整改并依法进行立案处理，强化其安全生产管理工作。

佛山市三水区胜发金属回收有限公司

“4.6”物体打击事故调查组

2017年5月26日