太和镇607物体打击死亡事故调查处理情况通报
一、事故发生经过
2013年6月7日8:34时许,广州龙派纸业有限公司叉车司机杨帆(男,27岁,湖北襄樊人,持有效叉车司机的特种设备作业人员证)当天第4趟驾驶叉车从仓库运送2卷原纸到一车间,原纸的规格为重量457kg,幅宽(高)163cm,叉车抱夹抱紧其中一卷,另一卷层叠在上方,没有固定措施,叉车行驶至车间门口时,因路面有缓坡,且位于上方的原纸在起运时没有摆正(少许偏右侧),故不稳发生倾斜,司机杨帆将叉车回退2米左右,到平地后停车(未熄火),然后下车从车后绕到右侧,用手推上方偏侧的原纸,想将其摆正位置,同时使用手机拨打电话,突然上方的原纸倒下砸中其头部,杨帆受伤倒地并被原纸压住头部,后经车间工人搬开原纸施救,经120医生抢救无效死亡。
二、事故发生的原因和事故性质
(一)事故发生的原因
1、直接原因
(1)从业人员违反操作规程作业,使用叉车一次运送2件高度超过100cm的原纸。事故发生前,叉车司机杨帆驾驶叉车一次运送2件高度为163cm原纸,位于上方的原纸没有采取固定的安全措施,导致叉车行驶在有斜坡位置时,容易出现货物倾斜等安全隐患。
(2)从业人员操作错误,有分散注意力行为。杨帆停车后,在车间门口相对狭小的位置用手推高163cm的原纸,同时使用手机拨打电话,分散注意力,直接导致原纸倒下,杨帆躲避不及被原纸砸压受伤致死。
2、间接原因
(1)公司主要负责人未依法履行安全管理职责,安全生产责任制不落实、规章制度不健全、监管不到位。该公司存在安全生产责任制浮于表面,没有通过层层签订责任书进行落实,公司安全生产培训教育制度、检查制度不健全,日常安全隐患排查治理基本上由保安负责,检查记录不健全,公司主要负责人督促检查本单位的安全生产工作不力,对叉车司机杨帆多次使用叉车一次运送2件高度超过100cm的原纸,违反公司操作规程作业的行为监管不到位。
(2)公司对从业人员进行安全生产教育和培训不到位。2012年3月,杨帆入职该公司任叉车司机,公司对其实施了公司级的安全培训考核,但未按《生产经营单位安全培训规定》实施三级安全培训,特别是涉及岗位操作能力的《运输管理制度》的培训和考核没有相关记录,公司对其安全生产教育和培训不到位,导致不能保证叉车司机杨帆熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,不能完全掌握本岗位的安全操作技能,致使其出现习惯性违章作业,且采取用手推原纸的错误操作。
(3)公司主要负责人未接受必要的安全培训,不具备必要的安全知识和管理能力。经查,该公司安全生产第一责任人、法定代表人马耀华未持有相应安全培训证书,其他主要负责人也未持有相应安全培训证书,导致马耀华对本单位的叉车操作安全的管理不具备必要的安全知识和管理能力,督促检查不力,未能有效排查治理事故隐患,间接导致本事故发生。
(二)事故性质
经调查认定,此起事故是一起生产安全责任事故。
三、对事故责任单位及责任人的处理情况
(一)杨帆,公司叉车司机,男,27岁,湖北襄樊人,在作业过程中,不遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程《运输管理制度》,使用叉车一次运送2件高度超过100cm的原纸,使用手机拨打电话同时用手推高163cm的原纸,有分散注意力和操作错误行为,对“6.07”物体打击死亡事故的发生负有直接责任,鉴于杨帆已在事故中死亡,免于追究责任。
(二)广州龙派纸业有限公司,事故发生单位,未落实安全生产主体责任,安全生产责任制不落实、规章制度不健全、监管不到位。公司主要负责人督促检查本单位的安全生产工作不力,对从业人员进行安全生产教育和培训不到位,致使叉车司机杨帆不能完全掌握本岗位的安全操作技能,出现多次习惯性使用叉车一次运送2件高度超过100cm的原纸的违章作业,以及在使用手机的同时用手推原纸的错误操作,对“6.07”物体打击死亡事故的发生负有重要责任,由区安监局依法对其处10万元的罚款。
(三)马耀华,公司法定代表人、董事长,男,55岁,广州市人,作为公司主要负责人,未接受必要的安全培训取得证书,不具备必要的安全知识和管理能力,履行法定安全管理职责不力,公司安全生产责任制不落实、规章制度不健全,未督促、检查本单位的安全生产工作,公司对从业人员安全培训不到位,对违章操作行为监管不到位,导致事故发生,对“6.07”物体打击死亡事故的发生负有重要领导责任,由区安监局依法对其处2万元罚款。
特此通报
区安委办
2013年8月25日