常州喜悦机械有限公司628触电事故调查报告

    一、事故概述

    2018年6月28日10时36分，位于新北区罗溪镇空港工业园旺贤路18号的常州喜悦机械有限公司车间内发生一起触电事故，一名打磨工在收取临时电源线路时触电身亡。

    接到事故报告后，新北区、罗溪镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

    根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区安监局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的常州喜悦机械有限公司“6·28”触电事故调查组（具体名单附后），并邀请行业相关专家，依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

    二、基本情况

   （一）事故单位概况

    1.单位名称：常州喜悦机械有限公司(以下简称“喜悦机械公司”)

    2.地址：常州市新北区罗溪镇空港工业园旺贤路18号

    3.单位类型：有限责任公司

    4.法定代表人：刘景荣

    5.经营范围：机械零部件的制造、加工；金属材料销售。（经营范围中涉及专项审批的，须办理专项审批后方可经营）

    （二）事故概况

    1.事故发生时间：2018年6月28日10时36分

    2.事故发生地点：喜悦机械公司车间内

    3.事故伤亡情况：一人死亡

    4.伤亡者情况：

    5.事故类别：触电

    6.事故等级：一般事故

    7.事故直接经济损失：84万元

    三、事故经过和应急救援处置

    2018年6月28日，时值高温期间，喜悦机械公司打磨工刘正才和王章大利用打磨机打磨钢结构件。10时36分，刘正才完成打磨工作，在收取临时电源线路时，左手中指触及电源线路破损处铜丝，触电倒地。

    10时40分，王章大完成工作，发现刘正才倒在距他一米处的地上，于是立刻跑去告诉公司法定代表人刘景荣。刘景荣立刻跑出来察看情况，并让人拨打120急救电话，随后公司员工刘景德把刘正才抱到车间门口通风处，并给刘正才做人工呼吸。11时04分，120急救车赶到现场，并把刘正才送到常州市第四人民医院抢救，至12时03分，经抢救无效死亡。

    四、事故原因和性质

    经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证和专家技术分析，对该起事故原因分析如下：

    （一）事故直接原因

    1.死者刘正才安全意识淡薄，未能确认电源切断，或是先拔取插头的情况下就直接收取破损的临时电源线路，致使触电倒地。常州市第四人民医院抢救记录显示，其左手中指可见皮肤2*2cm的皮肤灼伤伤口。

    2.经行业专家现场勘查，事故位于喜悦机械公司加工设备车间内，刘正才工作中使用的临时线路为车间简易拖线板电源线，无接地线，离插座2.5米处的中间部位有一破损后的接头，其中一根导线接头上的两根铜丝已经戳破两层绝缘胶布并裸露在胶布外面，且连接临时电源线路的插座无漏电保护装置，插座无接地保护线路。

    （二）事故间接原因

    1.作业现场安全管理缺失，埋下事故隐患。该车间地面铁屑积聚，作业人员长期使用临时电源插座以及带电移动线路、电气设备的行为，公司安全管理人员却未能及时制止，导致隐患长期存在。

    2.安全生产主体责任不落实，喜悦机械公司未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作。相关安全管理人员未按规定对作业人员进行安全教育培训，仅进行口头安全教育，未能使从业人员认识到作业中存在的风险因素、防范措施等相关内容，未能督促、检查本单位生产场所的安全生产工作，对于生产现场的带电移动电气线路、电气设备长期处于不具备安全生产条件的情况下运行的现状未能及时发现，并及时消除生产安全事故隐患。

    （三）事故性质

    经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定发生在喜悦机械公司车间内的“6·28”触电事故是一起生产安全责任事故。

    五、责任认定和建议处理意见

    1.死者刘正才安全意识淡薄，没能认识到作业中存在的风险因素，未经过安全教育培训缺乏基本的用电知识，未能确认电源切断，或是先拔取插头的情况下就直接收取破损的临时电源线路，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

    2.喜悦机械公司法定代表人刘景荣，未能建立、健全本单位安全生产责任制，未能组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未能组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未能督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现并消除临时电源线路破损仅用绝缘胶布包裹的生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，建议由常州市新北区安全生产监督管理局依法进行处理。

    3.喜悦机械公司，仅对从业人员进行口头安全教育，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，让从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，未建立安全生产责任制并落实，未进行较大风险因素辨识，未建立事故隐患排查治理制度，隐患排查不彻底或者未开展隐患排查治理工作，未能及时发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，建议由常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。

    六、事故整改和防范措施

    （一）喜悦机械公司要深刻反思，举一反三，根据事故原因和事故教训分析，采取以下整改和防范措施：

    1.逐级落实安全生产主体责任，建立、健全并督促落实各项安全生产规章制度和操作规程。做好本单位的安全生产标准化建设工作，明确相关安全注意事项，有针对性地制定安全防范措施和应急救援预案并进行相关演练，确保各项安全管理和技术措施落实到位。

    2.加强生产现场安全管理，建立事故隐患排查治理制度，做好风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作，制定符合实际的隐患排查治理清单，明确隐患排查的内容、频次和人员，及时发现、消除安全生产事故隐患，彻底检查电气设备及其防护设施，做好现场规划，加强对设备、电气、管线的管理。

    3.加强员工的安全教育培训工作，特别是岗位基本安全技能、操作技能培训，提高员工安全意识和自我防范保护能力；公司的安全责任人应定期组织并参与安全检查、召开安全例会等安全管理活动，并做好记录。

    （二）罗溪镇近阶段开展了一系列安全大检查督查活动，督促企业落实安全生产主体责任，取得了一定成效，但是督促检查工作不够深入，不够到位。夏季高温期间，触电风险增加，是触电事故的高发期，罗溪镇要深刻吸取本次事故带来的教训，进一步落实安全监管职责，开展防触电事故专项行动，采取更加有力的措施，防止此类事故再次发生。

    （三）喜悦机械公司、罗溪镇自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

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常州喜悦机械有限公司“6·28”触电事故调查组名单

组长：王淑婉  常州市新北区安全生产监察执法大队大队长

成员：程喜林  常州市新北区纪委监委纪检监察员

胡九宏  常州市新北区总工会副主席

杨一中  常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队科员

李亚东  常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长

徐晓兵  常州市新北区安全生产监察执法大队科长

黄 怡 常州市新北区安全生产监察执法大队科员

盛旭东  常州市新北区安全生产监察执法大队科员

胡志祥 常州市新北区安全生产监察执法大队科员

邀请参加：

祝新宇 常州市人民政府安全生产委员会专家组成员

狄国华 新北区人民政府安全生产委员会专家组成员

蒋文勇 新北区人民政府安全生产委员会专家组成员