武进医保智能审核系统全面上线实时保驾参保人员救命钱

这半年来，武进人民医院门诊部主任、主任医师江敏觉得工作轻松不少，他和同事们再也不需要背熟庞杂的医保规则、用药规则以及临床路径了。去年9月1日，武进人民医院作为5个试点单位之一，率先开放武进医保智能审核系统端口。他和同事们深刻感受到这一新型医保管理方式带来的便利。

时至今日，武进医保智能审核系统全面上线，实现全区域覆盖。

实时监管每一笔医保费用

2016年，武进区居民医保政策与常州市接轨，医保待遇大幅提升，住院医疗报销水平增长近20个百分点，区财政在正常补贴的基础上进行兜底补入，让群众得到了实实在在的优惠。但实际操作中，冒名顶替、不合规用药、不合理收费等隐形违规现象屡有发生，医保不合理支出增长较快。如何在不断提高群众医保待遇的同时，堵住“跑冒滴漏”，提升医保基金的使用效益，成为人社部门解放思想大讨论活动的一个攻坚点。

区人社局充分利用信息技术手段，与太保公司共同组成项目组。3个月启动试点，6个月首批上线，9个月实现全覆盖。目前已经有1218家定点医药机构接入系统。

“大家在左边可以看到，这是实时监控到的定点医药机构情况，这个地图是所有接入系统的点，如果在闪动，那就是在事前提醒。”日前，在刚刚揭牌的医保智能管理中心里，区社保中心医疗管理科科长裴利军正在向大家演示医保智能审核系统的各类功能。大屏幕上显示出日就医人次、日结算金额、当日就医分布情况、事前提醒等内容。通过演示，可以了解到，医保智能审核系统是借助医保信息化系统而建立的一种更加科学的医疗保险监管体系。

任性开药、买药被套紧箍咒

恒泰大药房，收银员蒋菲对面的电脑上亮出了信息提示，起因是一名成年男性市民购买了儿童用药和女性用药，系统提醒这是不符合医保规定的;在人民大药房里，一名高血压患者因为购买的降压药超出每月量，系统也立即给出提醒。

据了解，操作中，该系统在医保政策、用药诊疗合理性等方面，针对异常数据进行分析和监控，实时做出事前违规提醒，这一切都基于大数据背后的规则库。本着兼顾系统规则规定和医生诊疗习惯、兼顾医保政策要求和业务信息化便捷的两个原则，区人社部门邀请了医药机构门诊医生、业务骨干和软件商代表等，召开封闭式会议，对首期5000多条规则逐条进行研讨。采取动态更新的原则，先后三次对药品库进行了完善，修改了6883条规则，对收费类的751条进行了二次审核，调整了其中的71条。目前，该系统制定了总量达7447条、具有武进特色的规则库。

参与了规则库审核和修正的江敏表示，医保政策非常复杂，医生往往也有疏漏，该智能审核系统遏制了大处方、重复处方、过度检查等不良倾向，提升了医药机构内部管理，减少了病人诊疗费用，也帮助医生规避了违反医保政策的潜在风险，让医生能更多地回归专业。

医保智能审核彰显“威力”

简而言之，医保是使用智能审核工具给医院和医生“看病”，引入智能审核系统，建立专家库、规则库，实际上就是医保的“尺子”。

2016年，全区医保定点医药机构由审批制改为协议制，同步实施常武医保互通工程，机构数量快速增长，机构与经办人员比达170：1，且每天发生的就医购药信息达30多万条，监管难度大幅增加。医保智能审核系统上线后，情况大为改观，半年多的实际运行数据显示：医保刷卡结算事前提醒232.14万人次，涉及医疗诊疗服务和药品金额1.06亿元，执行遵从率达93.49%，追回违规医保费用332万元。全区医保支出费用、住院人员费用分别下降了7.4和5.6个百分点，有效防止了基金流失，使有限的财政资金用在“刀刃”上。

武进区医保智能审核系统项目是一项大工程，也是我区2018年为民办实事项目。区人社局副局长徐建龙表示，下一步，武进医保监管将围绕智能化、精准化和高效率，着力抓好数据规范，按药品通用名计算剩余药量，进一步堵住违规开药等漏洞，真正实现“阳光医保、规范医疗、控费控药”，管好参保人员的“救命钱”。