对套用医保费常州正采取智能化事中控制
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于2022年01月03日发表
| 8月31日，市政协副主席徐伟南带领社法与民宗委、共青团、青联界别委员，视察常州医保智能审核事前事中项目工作。 8月初，市中医院已完成医保智能审核事前事中项目开发部署工作，200余台医生工作站全部安装到位并正式上线运行。常州市第一人民医院、第二人民医院、武进人民医院、常州人寿天医药连锁有限公司医药商场、恒泰人民（江苏）大药房连锁有限公司常州兰陵店也将于本月30日前上线运行。 目前，市本级职工医保、居民医保参保共计160余万人，各险种联网结算住院人次每年达24万人次，全年门诊就医、药店购药联网刷卡结算上传单据数达1900万条，仅靠人工审核控费难以完成。市社保中心与平安养老保险常州支公司合作，共同完成智能审核平台的搭建、数据转换、试用等功能，主要包括：报销规则审核、合理诊疗审核、安全用药审核、统计分析等。 随着医保审核工作的进一步深化，需要将智能审核“事后拒付”前移成“事前预防”和“事中控制”。去年下半年，市社保中心探索建设智能审核事前事中项目，将医保监管方式由事后审核扣款向事前规范转变。该项目通过医保智能审核系统与医院HIS系统无缝对接，通过事前、事中提示系统对医疗费用单据进行实时审核、智能提醒，帮助医生在诊疗工作中及时识别、发现参保人跨医疗机构频繁就诊、超量开药、冒名取药等违规行为，同时对医生在诊疗工作中发生的违反医保政策行为进行预警。 委员们普遍认为，医保智能监控审核系统建设，对提高医疗保险精细管理能力，提升医保监管标准化、规范化有着很大促进作用。建议政府相关部门加强协作，共同解决监管中存在的医疗、物价、欺诈案件移送等争议问题；建立黑名单制度，重点加强对医院、药店等单位的监管；把智能监管与诚信建设结合起来，将处罚管控变为提醒式自律，努力形成社保经办机构与医疗机构良好的基金监管氛围。 |
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