国药控股沈阳有限公司物流中心421一般机械伤害事故调查报告

2022年4月21 日位于苏家屯区雪莲街158-2号的国药控股沈阳有限公司物流中心发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约90余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（***493号令），苏家屯区政府成立了由区应急局局长任组长，区应急局、区公安分局、区工会为成员单位的事故调查组，并邀请了区纪委监委参加，对事故展开全面调查。

事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因。认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及责任人员的处理建议和防范整改措施，现将调查情况报告如下：

一、事故单位及死者基本情况

1、事故单位名称：国药控股沈阳有限公司物流中心，企业类型：有限责任公司分公司，营业场所：沈阳市苏家屯区雪莲街158-2号，负责人：邹某胜，实际负责人：现任总经理杨某博，公司成立日期：2009年06月19日，营业期限：2009年06月19日至长期。统一社会信用代码：9121***********220，经营范围：许可经营项目：普通货物  一般经营项目：仓储服务（不含易燃易爆危险品）；小件货物代理；装卸、搬运服务；商品展览展示；交通运输信息咨询服务。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2、物流中心立体库概况：

事故发生地为国药控股沈阳有限公司物流中心立体库，该立体库于2011年6月正式投入使用，占地面积约3500㎡，库长70米、宽50米、高26米，货架20排、50列、14层，每层高1.4m，托盘货位14000个，10排巷道，10台堆垛机，2个防火分区，每个防火分区5排巷道、5台堆垛机，巷道南北走向，事故发生地点为位于第8排巷道南侧出入货端口处的8号堆垛机。

上图为立体库平面图

上图为发生事故的15、16排货架中间的第8巷道

3、死者姓名：李某   性别  男   民族  汉族

住址：沈阳市皇姑区XXX路XX号X-X-X

身份证号：210105********4010

二、事故发生经过、应急处置情况

2022年4月21日12时53分，在立体库外工作的叉车司机王某发现货物不动了，就在微信工作群中说8号堆垛机出现故障，13时05分二层捡货员王某博在微信群里说15排和16排中间第8巷道的8号堆垛机不出货，设备技术部技术员李某在微信工作群中看到立体库内8号堆垛机故障信息后于13：11分从东南侧通道进入立体库对8号堆垛机进行故障处理，13：14分，李某手动开启8号堆垛机至南侧出口，盘出故障托盘至一层，故障处理完成。13时15分，李某将8号堆垛机恢复自动运行状态后，从8号堆垛机载货台下面向南侧行走时被从2米多高下落的载货台压倒在地。

13时19分捡货员王某博在微信群中说15和16排中间的8号堆垛机又报警了，李某的同班组技术员孙某用电脑看了一下故障，随后就到立体库8号堆垛机排除故障，孙某到现场先按下急停按钮，然后到8号堆垛机附近查看，看到有个人被压到堆垛机载货台下面了，就立即跑到立体库外喊人，叉车司机王某来到8号堆垛机附近看到李某被压在载货台下面，当时李某的身体状态为；左腿屈膝在后，右腿伸直在前，身体被压在右腿上。孙某于13时26分和13时27分分别拨打了110报警电话和120急救电话。并让同事通知设备维修部部长刘某福，刘某福当时正在总经理杨某博办公室谈话，得知事故信息后杨某博和刘某福立即来到现场，大约10分钟左右工友们共同将堆垛机载货台抬起将李某救了出来，由于当时120急救车还没有到，为了争取救援时间便用单位的车将李某送到了苏家屯区中心医院进行抢救。13时48分到达区中心医院后开始抢救，15时左右经医院抢救无效死亡。

居民死亡医学证明书上认定的直接死亡原因为；呼吸循环功能衰竭、多器官挤压伤。

上图为发生事故的8号堆垛机载货台

事故发生后，区应急管理局及时将事故信息上报区委、区政府和市应急管理局，要求企业全力做好死者家属的安抚和善后赔偿工作，保护事故现场，配合事故调查组开展事故调查取证工作。

三、事故原因分析

1、李某安全意识淡薄，违章操作，对8号堆垛机维护结束后在没有撤出危险区域的情况下使堆垛机恢复自动运行状态，并且从载货台下行走，导致被正在下落的载货台压伤致死，是造成事故发生的直接原因。

2、李某对8号堆垛机进行检查维护过程中没有人员进行监护，违章行为没有被及时发现和制止，是事故发生的间接原因。

四、事故性质

根据以上事故原因分析，事故调查组认定这起事故为生产安全责任事故。

五、   责任认定及处理建议

1、李某：违章操作，在对8号堆垛机维护结束后在没有撤出危险区域的情况下使堆垛机恢复自动运行状态，并且从载货台下行走，导致被正在下落的载货台压伤致死。对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

2、杨某博：国药控股沈阳有限公司物流中心总经理，物流中心实际负责人，安全管理小组负责人：物流中心安全管理工作存在疏漏，检维修作业制度不够详细，制度未落实，检维修作业人员安排不明晰，没有及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，拟对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

3、刘某福：国药控股沈阳有限公司物流中心设备技术部部长，物流中心安全管理小组组长：检维修作业管理不细，没有明晰每起设备故障检维修责任人、操作人、监护人，没有监督操作人员并制止其违章作业，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，拟对其停止安全管理工作6个月，并处以上一年年收入百分之三十的罚款。

4、国药控股沈阳有限公司物流中心：安全生产主体责任落实不到位，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制未有效运行，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，拟对其处以罚款人民币叁拾贰万元的行政处罚。

五、   整改建议

1、国药控股沈阳有限公司物流中心要全面落实企业安全生产主体责任，尽快完善安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。完善生产安全事故隐患排查治理制度，能够及时发现并消除事故隐患，在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。有针对性的开展员工安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，从根本上杜绝三违现象发生。

2、责成区应急局对国药控股沈阳有限公司主要负责人进行约谈，国药控股沈阳有限公司要认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，举一反三，认真查找安全管理工作中的短板和不足，加强对分公司和子公司的安全检查和考核力度，尽快建立安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查制度，从严查处习惯性违章行为，全面提升企业安全管理水平。建议国药控股沈阳有限公司对事故相关责任人员按企业相关管理规定给予相应问责，并将整改报告报事故调查组备案。

  国药控股沈阳有限公司物流中心

“4.21”一般机械伤害事故调查组

二〇二二年六月十七日