龙城街道公园大地328坍塌死亡事故调查报告

　　2018年3月28日16时10分左右，龙城街道公园大地别墅区33栋发生一起坍塌事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、住建局、龙岗公安分局、龙城街道办、区规划土地监察大队组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻五组陈晓担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下: 

　　一、基本情况 

　　（一）土方开挖工程基本情况 

　　2018年2月3日，龙城街道公园大地别墅区33栋业主覃宾祥发现别墅后院花园地下室出现严重渗水。为查明渗水源头，并从根本上解决渗水问题，覃宾祥决定找施工队对别墅后院花园地下室渗水源进行挖掘查找。2018年3月初，覃宾祥与赵国松（现场施工负责人）口头协议约定，由自然人赵国松承揽后院土方开挖工程，赵国松又口头协议将开挖工程转包给自然人谭建民，让谭建民找工人过来施工，工程款按每立方米320元计算（其中吊机、工具的租金按每立方20元计算，剩下300元包括车费、人工费，工程款待工程完工后计算）。工程地点：龙城街道公园大地别墅区33号，工程范围：开挖面积40平方米，开挖深度2.5米，工程量100立方米。工程造价：5万元人民币。3月19日，赵国松安排作业人员进场开挖土方。3月21日，覃宾祥支付给赵国松5万元工程款。 

　　（二）事故相关单位及人员基本情况 

　　1.业主覃宾祥，男，汉族，58岁，高中学历，籍贯广西壮族自治区，身份证号码：440307********151X，户籍地址：广东省深圳市龙岗区龙东吓井南六巷24号，家庭住址：龙城街道公园大地别墅区33号，无正式工作单位。 

　　2.包工头赵国松，男，汉族，55岁，籍贯江苏省，身份证号码：321081********42162，户籍地址：江苏省仪征市刘集镇建军村北巷组15-1号，现居住地：深圳市龙岗区龙城街道爱联岗背十四巷四号2楼，无正式工作单位。 

　　3.包工头谭建民，男，汉族，53岁，籍贯重庆市，身份证号码：512222********7536，户籍地址：重庆市开县岳溪镇石坪村11组10号，现居住地：龙岗区新生村低山村东巷4-7号，无正式工作单位。 

　　4.公园大地物业管理单位：深圳市鸿荣源物业管理有限公司，成立于2002年06月25日，统一社会信用代码：9144***********4***，公司地址：深圳市宝安区创业路西城上筑花园3栋3－202（办公场所），法定代表人:陈瑞岳，公司经营项目：物业管理；会所管理（不含开办）；经济信息咨询；游泳池经营管理（由分支机构经营）。 

　　二、事故经过及善后处理情况 

　　（一）事故经过 

　　2018年3月19日，赵国松安排工人进场开始施工，因该工程位于别墅区33号房后花园，施工机械无法进入，无法采取机械开挖，只能采取人工挖掘作业形式施工，事发时现场土方开挖面积达到7.5米长，5米宽，一半以上面积开挖深度达3.8米。 

　　3月28日下午赵运林、聂常剑、马万学、范灯福四名工人在基坑内进行土方开挖施工，16时10分左右工人范灯福在基坑内进行土方挖掘作业时，基坑上部砖柱失稳倒塌，将正在作业的工人范灯福砸倒，16时30分经120现场抢救无效死亡。 

　　（二）善后情况 

　　死者范灯福，男，汉族，51岁，四川省射洪县柳树镇人，身份证号510922********4358，工作单位：无。 

　　2018年3月29日，覃宾祥（业主）、赵国松（包工头）与死者家属签订了《赔偿协议书》，赔偿死者家属共计145万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。 

　　三、应急救援处置情况 

　　事故发生于2018年3月28日16时10分左右，事故发生后，现场人员立即报120进行抢救，区安监局接到龙城街道安监办事故快报后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。 

　　四、事故原因及性质 

　　（一）直接原因 

　　基坑开挖未采用放坡开挖或支护措施，门厅左侧下方砖柱由于支撑土方超挖且未采取支护措施，导致砖柱失稳倒塌，违反了《沟槽开挖安全技术规定》和《建筑施工土石方工程安全技术规范》的规定：沟槽距离房屋或电线杆等较近时，应预先对其加固以免发生倒塌事故；基坑支护结构必须在达到设计要求的强度后，方可开挖下层土方，严禁提前开挖和超挖。 

　　（二）间接原因 

　　1.包工头赵国松、谭建民，无施工资质组织施工，未按要求制定施工方案，未组织作业人员进行安全培训教育和安全技术交底，对作业现场安全管理不到位，对土方开挖过程中存在的安全隐患排查治理不到位，未采取有效安全防护措施。 

　　2.业主覃宾祥对地下室进行修复防漏，将土方开挖工程违规发包给无相关施工资质的个人；未及时发现并消除隐患，对土方开挖施工现场监管不到位。 

　　3.深圳市鸿荣源物业管理有限公司违反《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第八条、第十四条规定，未建立安全生产事故隐患排查治理等各项制度，未按规定上报事故隐患排查统计分析表。 

　　（三）事故性质 

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因包工头赵国松、谭建民无资质组织施工，安全管理不到位，土方开挖未采取有效安全防护措施；业主擅自开挖、违规发包而导致的生产安全责任事故。 

　　五、事故责任分析及处理意见 

　　（一）死者范灯福，安全意识不足，对土方开挖过程中存在的安全隐患认识不足，冒险作业，应承担该起事故的直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。 

　　（二）包工头赵国松、谭建民，无施工资质组织施工，未按要求制定施工方案，未组织作业人员进行安全培训教育和安全技术交底，对作业现场安全管理不到位，对土方开挖过程中存在的安全隐患排查治理不到位，未采取有效安全防护措施，对事故发生负有主要责任，两人的行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究赵国松、谭建民刑事责任。 

　　（三）业主覃宾祥对地下室进行修复防漏，将土方开挖工程违法发包给无相关资质的个人，未经许可擅自在开挖土方，未能及时发现并消除隐患，对施工现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由区住建局依照相关规定对覃宾祥进行处理。 

　　（四）深圳市鸿荣源物业管理有限公司未建立安全生产事故隐患排查治理等各项制度，未按规定上报事故隐患排查治理统计分析表。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第二十六条规定对深圳市鸿荣源物业管理有限公司进行处罚。 

　　六、监管部门履职情况 

　　2017年以来，龙城街道办事处为切实加强零星工程安全监督，规范零星工程的施工安全管理，有效防止零星工程中高坠、触电、火灾等安全事故，保障人民群众生命财产安全，根据《龙岗区零星工程安全监督管理暂行办法》的通知要求，龙城街道办事处切实加强零星工程的管理，严格履行监管责任，努力维护辖区平安稳定。采取了如下措施： 

　　（一）龙城街道成立了零星工程安全管理工作领导小组，由街道书记、主任初庆同志任组长，街道副书记、副主任李顺恭同志担任副组长，成员由各社区、各派出所、街属相关部门组成。 

　　（二）召开专门会议进行动员部署。2017年11月2日，我街道召开龙城街道零星工程安全监管工作部署会，各社区、各部门等主要负责人参加。 

　　（三）建立零星工程监管机制。为加强零星工程监管，辖区11个社区都开设了零星工程备案窗口，配齐工作人员，具体负责辖区内零星工程的开工登记备案、监督管理和日常巡查工作。 

　　（四）扎实开展零星工程备案工作。各社区备案点都发放《零星工程安全风险告知书》和《零星工程安全检查要点》，并要求业主签署《履行安全责任承诺书》，出具《零星工程备案受理回执》，并要求各报备点及时将开工登记备案信息上报。 

　　（五）加强日常巡查工作。各社区安全巡查员定期对辖区内的建筑施工活动开展日常巡查，及时掌握辖区零星工程活动动态，对去年11月份以来已登记备案的457家零星工程开展检查、切实加强零星工程监督管理工作。 

　　（六）属地社区严格落实零星工程安全管理责任。一是成立由社区党委书记、工作站站长林立群同志担任组长的紫薇社区零星工程安全管理工作领导小组。 

　　七、事故教训和整改措施 

　　（一）各街道、各相关部门应加强宣传，全面监督。要采取多种形式，广泛开展辖区内各类施工作业的安全宣传教育活动，提高市民安全生产意识，减少和防范工程施工作业违法违规行为的发生。监督施工单位（个人）要组织三级教育培训和技术交底，制定施工组织方案；监督物业管理单位要建立安全生产事故隐患排查治理等各项制度，按规定上报事故隐患排查治理统计分析表。 

　　（二）各街道、各相关部门要全面排查，建立台帐，依法处理。要充分利用网格化管理的优势，统筹安排，调动安监网格员、“三小”场所网格员、出租屋网格员等社区基层巡查力量，对辖区进行全面巡查。特别是“零星工程”由于施工规模小、施工作业时间短、部分施工作业具有隐蔽性等特点，一直没有很好地纳入监管，存在监管盲区和漏洞。要督促基层网格员对出租屋、城中村等区域加强排查，及时发现辖区所有零星施工作业活动。在排查过程中要建立台账，分类处置。对符合规定要求的要及时进行备案；对不符合规定要求的要及时予以制止，责令整改；对拒不整改或整改不到位的，依法责令停工，并严肃处理。要加强后续***，防止问题和隐患回潮。 

　　（三）区住建部门要加强对各物业单位的管理力度，督促辖区内各物业管理单位切实履行安全生产主体责任，加强对小区内各施工现场的安全管理力度，督促业主及时到相关部门进行备案，加强巡查，对业主未经许可擅自组织施工、违法发包、无资质组织施工的行为要立即采取有效措施予以制止并及时上报有关部门，对因此引发事故的责任单位和责任人员要依法从严从重处理。 

　　（四）各街道、各相关部门要落实责任，强化监管。要建立完善本辖区、本行业安全监管工作机制，落实责任分工，要建立责任倒追机制，对不能及时发现辖区内隐患或发现隐患未能及时处理的要进行责任倒查。 

　　龙城街道公园大地“3·28” 

　　坍塌死亡事故调查组 

　　2018年7月13日