我市出台医保门诊定点医疗机构管理办法

日期：2009-11-10|来源：青岛市人力资源和社会保障局

      为加强和规范我市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构的管理，合理的控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量，更好地为参保人服务。近期，市劳动和社会保障局、市卫生局联合印发了《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》（以下简称为《办法》），《办法》对申请门诊定点医疗机构的条件及审定程序进行了规定，明确了门诊定点医疗机构的服务职能，加大了对门诊定点医疗机构的稽查和考核力度，细化了对门诊定点医疗机构的处罚条款等。办法自2009年12月1日开始施行。
      医保门诊定点医疗机构每年审定一次
      《办法》规定，经卫生行政部门批准成立的卫生医疗机构，以及经军队主管部门批准并经卫生行政部门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请医保门诊定点资格，但要符合下列条件：一是取得《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构取得《营业执照》、非营利性医疗机构取得《收费许可证》；二是应至少配备两名专职医师、一名护士，其中一名医师应为中级以上职称（主治医师、副主任医师、主任医师等），医师的执业地点必须在本医疗机构，且三名医护人员不得兼职；三是正常经营六个月以上，按规定配备使用国家基本药物；四是遵守《中华人民共和国劳动合同法》等有关法律法规，依法按规定参加社会保险；五是遵守国家有关医疗卫生服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；六是执行国家和省、市物价管理部门规定的医疗服务和药品价格政策；七是执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立健全与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；八是配备符合要求的有关设备，有微机管理系统和专职操作人员及财务结算人员，与劳动保障部门实行微机联网，逐步达到符合远程监控相关要求。对符合上述条件申请定点的单位，市劳动保障部门将按照总量控制、布局合理的原则，择优定点。
      符合条件的卫生医疗机构应于每年七月的前十个工作日向市劳动和社会保障局提出申请，劳动保障行政部门将按照规定程序，自受理申请之日起六十日内审定申请人是否具备定点资格。对提供材料不齐全或者不真实的；取消医保门诊定点资格不满一年的；有违法违规行为，正在接受调查处理的；停业或歇业的，劳动保障行政部门将不受理其定点申请。
      凡被纳入医保门诊定点医疗机构的，其定点资格有效期为三年，有效期届满前两个月内，医疗机构应当向市劳动保障行政部门重新提出定点申请。逾期未申请的，视为自动终止定点资格。      
      加大对门诊定点医疗机构的日常管理力度  
      对门诊定点医疗机构实行协议管理。门诊定点医疗机构与市医疗保险经办机构应签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任。服务协议期限为一年，任何一方违反服务协议，对方均有权解除协议，但须提前三个月通知对方。
      明确门诊定点医疗机构职责。一是为参保人员提供一般门诊医疗服务，并按照基本医疗保险管理制度定期开展自查；二是对参保人员的医疗费用应单独建账，并按要求及时准确地向劳动保障部门提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。三是严格执行劳动保障部门的有关规定，在参保人员挂号、就诊、结算医疗费用时核验《劳动和社会保障卡》（以下简称《社保卡》）。应无偿为参保职工提供卡金查询服务。四是严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围及标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理检查、合理用药、规范收费。五是要设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询与投诉电话。
      医保门诊定点单位名称、地址、法定代表人（负责人）变更的，应当在变更后十五个工作日内到市劳动保障行政部门办理变更相关手续。
      规范医保卡的刷卡范围及刷卡要求                                                                                                
      医保卡只能刷卡消费：药准字类药品、中药饮片；国家卫生部、各省卫生厅批准生产的消毒用品；一次性医用材料、医疗器械以及推荐给家庭使用的理疗产品；卫食健字、国食健字类保健品。除此之外的其他用品不得刷医保卡消费。
      持卡人刷卡消费单笔金额三百元以上的，医保门诊定点应当要求参保人出示本人有效身份证件，并认真查验、登记，登记资料保留一年。因未认真查验、登记持卡人有效身份证件而造成丢卡人员卡金损失的，由违反规定的医保门诊定点承担赔偿等有关责任。
      医保门诊定点不得以退药、撤销等方式变相将卡内资金以现金形式支付给持卡人，也不得擅自留存正常的医保卡。医保门诊定点一旦发现挂失卡、注销卡和假卡，门诊定点医疗机构有权予以没收，登记在册，并向持卡人出具劳动保障部门统一印制的收缴凭证，按规定的时间送交当地社会保险经办机构。
      稽查考核力度将进一步加大    
      为加强对门诊定点医疗机构的诚信建设，市劳动和社会保障局将加大对定点医药机构的检查考核力度，检查采取日常网络核查、定期现场核查、投诉举报核查和年度相结合的办法，重点对门诊定点医疗机构医药技术人员劳动合同签订、社会保险缴纳、医护人员在职情况，遵守劳动保障和卫生管理政策规定情况以及卡金交易情况实行网上稽核，将检查考核情况纳入诚信等级评价体系，将诚信等级与定点资格直接挂钩。对医保定点资格期间违规的，在重新申请医保定点时，将酌情予以考虑不再将其纳入医保定点。
      违规将取消定点资格
      办法规定，对违反基本医疗保险和医药管理有关规定的门诊定点医疗机构劳动保障行政部门可以责令其限期改正、暂停基本医疗保险业务，直至取消定点资格。取消定点资格的门诊定点医疗机构，一年内不得再确定为基本医疗保险定点单位。另外，对提供虚假材料的，一经查实，一年内不得申请医保定点单位。
      市劳动和社会保障局提醒广大参保人，如发现医保门诊定点医疗机构有违规行为的，请拨打民生热线12333举报。
      相关链接  
      一、医保门诊定点医疗机构违规行为处罚
      医保门诊定点违反基本医疗保险有关规定，有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门依法责令其限期整改：营业期间医护人员未持证挂牌上岗的；营业期间无医师在岗达半小时以上的；《医疗机构执业许可证》内容变更未及时上报的；少报、瞒报社会保险缴费人数和基数的；拒绝、阻挠、不配合医疗保险监督稽核工作，拒不提供监督稽核所需的相关材料的；其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
医保门诊定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定，有下列行为之一的，市劳动保障行政部门依法暂停其基本医疗保险业务，限期整改：将生活用品等超范围纳入《社保卡》卡金消费，单笔金额不足三百元的；伪造医疗文书违反基本医疗保险规定的；其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
      医保门诊定点医疗机构严重违反基本医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金，有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门依法取消其医保门诊定点资格：将生活用品等超范围纳入《社保卡》卡金消费单笔金额三百元以上的；违反药品管理规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品的；违反药品管理规定，搭车配药、以药易药、以药易物的；为未取得定点资格的医疗机构或零售药店提供《社保卡》卡金交易的；其他严重违反基本医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。
      二、申请医保门诊定点医疗机构的条件
      ㈠取得《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构取得《营业执照》、非营利性医疗机构取得《收费许可证》；
      ㈡专职（全日制用工，下同）医师至少配备二名、护士至少配备一名，其中一名医师应为中级以上职称（主治医师、副主任医师、主任医师等），医师的执业地点必须在本医疗机构，且三名医护人员不得兼职；
      ㈢正常经营六个月以上，按规定配备使用国家基本药物；
      ㈣遵守《中华人民共和国劳动合同法》等有关法律法规，依法按规定参加社会保险；
      ㈤遵守国家有关医疗卫生服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
      ㈥执行国家和省、市物价管理部门规定的医疗服务和药品价格政策；
      ㈦执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立健全与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；
      ㈧配备符合要求的有关设备，有微机管理系统和专职操作人员及财务结算人员，与劳动保障部门实行微机联网，逐步达到符合远程监控相关要求。
      三、申请门诊定点医疗机构需提报的材料
      ㈠《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构申请表》（以下简称《医保门诊定点申请表》）一式三份及电子文档，《医保门诊定点申请表》可登陆“青岛劳动保障网”； 
      ㈡《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
      ㈢非营利性医疗机构提供《收费许可证》原件及复印件，营利性医疗机构提供《营业执照》副本及复印件；
      ㈣医护人员的执业证和职称资格证原件及复印件；
      ㈤社会保险登记证副本及复印件，专职医护人员社保卡复印件，聘用的退休人员身份证复印件、退休证原件及复印件；
      ㈥市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。