蓬安县新型农村合作医疗管理委员会办公室关于明确2014年新型农村合作医疗补偿标准的通知

各乡镇人民政府、县级相关部门：

为进一步巩固和完善全县新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，不断提高新农合基本医疗保障水平，积极稳妥推进大病医疗保险试点工作，根据上级文件精神，结合我县2013年新农合补偿情况，经县新农合管理委员会研究同意，现将2014年全县新型农村合作医疗统筹补偿标准通知如下，请严格遵照执行。

一、基金分配及使用范围

2014年参合群众个人筹资70元，各级财政补助320元，合计人均390元。基金分配及使用如下：

（一）门诊统筹基金。根据国省有关规定按当年筹资总额的25%计提，计97.5元。其使用范围为：

1．普通门诊统筹补偿  按人均95元的标准在门诊统筹基金中计提。其中：70元用于新农合病人普通门诊医疗费用补偿，25元用于一般诊疗费补偿。

2．重大慢性疾病门诊费用补偿。按人均2.5元的标准在门诊统筹基金中计提，用于我县参合患者特殊病种门诊大额费用补偿，不足部分由住院统筹基金补充。

（二）住院统筹基金。

住院统筹基金主要用于参合患者住院等补偿。

（三）风险基金。

从当年筹集的新型农村合作医疗基金总额中按比例进行提取，风险基金总额保持在当年基金总额的10%，风险基金全部存入财政专户。

（四）城乡居民大病医疗保险基金。

按照南充市人民政府办公室关于转发市发展改革委等六部门《南充市城乡居民大病保险实施方案（试行）的通知》（南府发[2013]38号）的规定，按参加新农合人数23元/人/年的标准计提，主要用于按大病保险政策对参合农民的补偿。（具体补偿政策另文下发）。

新农合基金支出应按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项目和标准执行，不得将预防接种、预防保健、健康教育等公共卫生服务项目所需经费列为基金支出范围。任何部门、单位、个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。

二、医药费用补偿

（一）门诊费用补偿。

1．门诊统筹补偿。门诊统筹基金补偿仅限于乡、村两级定点医疗机构，参合农民在全县各乡镇卫生院及定点村卫生站均可享受门诊统筹补偿。门诊统筹补偿不设起付线，补偿比例80％，参合群众年门诊统筹补偿封顶线为每人70元，家庭成员可共享。为保证门诊统筹基金合理有效使用和基金运行安全，实施门诊总额预算控制管理、年初预拨，年终统一结算制度。

2．重大慢性疾病门诊费用补偿。今年继续实行重大慢性疾病门诊费用补偿政策。凡患有重大慢性疾病并经县合管中心审定符合补偿范围的参合人员，患者本人可指定两家定点医疗机构进行治疗，就医所产生的医药费用和相关检查费用按照政策规定纳入补偿范围，补偿比例为80%，全年补偿总额不超过该病种的最高封顶线。已办理重大慢性疾病门诊补偿的患者从2013年12月1日起2014年1月31日前将资料交到乡镇卫生院统一到县合管中心进行年审，未进行年审的人员视为自动放弃补偿资格。新增慢性病患者从2014年1月1日起将资料统一交到乡镇卫生院进行申报，截止时间为2014年1月31日，逾期不再办理。

（二）住院统筹补偿。乡镇卫生院（含定点的社区卫生服务中心、站）起付标准为70元，补偿比例为90%；中心卫生院、县妇幼保健院起付标准为100元，补偿比例为90%；县中医院及乡镇民营医疗机构起付标准为300元，补偿比例为80%；县人民医院、县城内民营医疗机构起付标准为500元，补偿比例为75%；市级定点医疗机构起付标准为800元，补偿比例为55%，实际补偿不得低于40%；省级定点医疗机构起付标准为900元，补偿比例为50%，实际补偿不得低于35%；非定点医疗机构起付标准为1000元，补偿比例为45%，实际补偿不得低于30%；其中：妇女“两***”、重症精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染等重大疾病和***症因手术或放、化疗在二甲及以上医疗机构或专业防治机构住院治疗时，政策范围内补偿比再提高10%。

大病统筹补偿金额以年度内实际发生金额累计计算，封顶线为15万元（含慢性非住院性疾病门诊大额补偿）。

（三）特殊补偿

1、住院正常分娩定额补偿

参合人员在医疗机构住院期间正常分娩所产生的医疗费用在享受农村孕产妇住院分娩专项补偿后，新农合定额补偿500元，但补偿总额不超过该病种的住院总费用。

2、单病种临床路径费用补偿

参合人员因患单一病种住院、符合按照临床路径进行治疗所产生的医疗费用，按相关政策规定实行包干定额补偿。

3、白血病、先天性心脏病患儿医疗费用补偿

0-14周岁的农村参合儿童因患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先心病在省卫生厅定点的医疗机构治疗时产生的医疗费用，按医疗总费用的85%进行补偿；新农合补偿最高限额12万元/年。符合农村医疗救助条件的患儿，可向民政部门申请农村医疗救助。

三、补偿时限

参合群众在定点乡、村门诊部发生的门诊医疗费用，当场进行补偿。在县内定点医疗机构，川北医学院附属医院、南充市中心医院等医疗住院的新农合病人，出院当天在就诊医院新农合办直接进行补偿；在其他医疗机构治疗的，应在出院后两个月内（特殊情况可适当放宽到90天）到县新农合管理中心完成补偿；当年医药费用，最迟在下一年度的2月28日前办理补偿手续。超过上述时间规定，一律视为自动放弃补偿，合管中心不再进行补偿。

四、其他补偿规定

1、严格控制目录外用药比例。定点医疗机构要严格执行《四川省新型农村合作医疗基本药品目录》和《新型农村合作医疗住院治疗不予支付费用诊疗项目目录(试行)》和县新型农村合作医疗管理中心批准使用的药品目录和诊疗项目。乡镇（中心）卫生院一律实行《国家基本药物目录》、《国家基本药物四川省基层补充药品目录》。《基本药品目录》外的药品和《不予支付费用诊疗项目目录》内的诊疗项目，一律不得纳入或变相纳入补偿范围。

各定点医疗机构在使用《基本药品目录》外的药物和《不予支付费用诊疗项目目录》内的诊疗项目前，必须先告知患者，并履行相关签字手续。未经患者同意而使用自费药品和诊疗项目的，一律由定点医疗机构自行负责。县级医疗机构及民营医疗机构参合群众自费药品比例应控制在药品总费用的10%以内，《国家基本药物目录》、《国家基本药物四川省基层补充药品目录》不得少于药品总费用的30%。

2、合理控制住院率和严格执行次均费用的规定。各新农合定点医疗机构要严格执行关于次均住院费用的相关规定，合理控制住院率和床位数，对超出住院率、床位数总额和次均住院费用规定的，各定点医疗机构对参合群众所垫付的补偿款一律自行负责，县新农合管理中心不得拨付。各新农合定点医疗机构要依规合理收治病人，合理诊断、合理用药、合理检查。严禁将能够门诊治疗的病人纳入住院治疗和挂床住院，切实降低医疗费用的不合理增长。对于不按照规定执行的新农合定点医疗机构，所发生的违规医疗费用，县新农合管理中心应依据新农合服务协议给予20倍的处罚，从所拨付的新农合补偿款扣减，并采取暂停报账、停业整顿等处罚措施；同一定点医疗机构年度内出现3次(含3次)类似情况的，县新农合管理中心应根据规定取消其新农合定点医疗机构资格。

3、严格外伤病人补偿。(1)市内定点医疗机构收治参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害住院的，定点医疗机构应当在收治病人的24小时内向县新农合管理中心报告备案，县新农合管理中心凭备案记录和意外伤害者提供的当地相关单位或部门为其证明无第三方责任的证据，原则上按照疾病住院补偿规定执行，否则，一律不予以补偿。(2)参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害在市外医疗机构住院治疗，医疗费用在八万元以上的，县新农合管理中心将根据意外伤害者提供的当地相关单位或部门的证明材料并实地进行调查，如无第三方责任人赔偿，原则上按照疾病住院补偿规定执行；（3）对于不能提供可靠证据证明无第三方责任的意外伤害，一律视同为工伤，住院治疗产生的医疗费用县合管中心一律不予以补偿。

4、新生儿的补偿要求。筹资结束后出生的新生儿当年内因病住院而发生的医药费用随母亲纳入新农合补偿范围。

五、补偿程序

1、普通门诊补偿程序：参合农民在门诊统筹定点医疗机构就诊时须持《新农合医疗证》、身份证、户口簿等有效证件。由门诊统筹定点医疗机构合管办或经办人员即时补偿就诊病人应报销的门诊医药费用，并在门诊统筹补偿等费用登记表和专用门诊统筹处方上签字，合管人员要据实做好相关登记，补偿的费用由乡镇卫生院合管人员初审、汇总后报县合管中心复核审批，乡镇卫生院凭专用门诊处方、财政专用收费票据、《门诊统筹补偿费用登记表》和《门诊统筹补偿费用汇总结算审批表》与县合管中心每月进行一次结算，逾期一律由就诊医疗机构负责，合管中心不再审核拨付。

2、正常分娩补偿程序：参合农民在县定点医疗机构正常分娩后，出院时先领取农村孕产妇分娩专项补偿金，再凭专项补偿凭据、《医疗证》、身份证、户口簿、新农合筹资***在医院合管办办理定额补偿。

3、重大慢性疾病门诊补偿程序：参合农民在自主选择的定点医疗机构就诊后，凭《医疗证》、《重症慢性病门诊专用病历》、身份证、户口簿、筹资***、复式处方、检查报告、门诊***到户籍所在地乡镇（中心）卫生院办理补偿。定点医疗机构每个季度与县合管中心办理一次慢性疾病门诊补偿，但补偿总额不得超过重大慢性疾病规定的限额。

4、县内住院治疗补偿程序：参合群众在县内定点医疗机构住院治疗，发生的医疗费用由自己先期垫付，出院后凭《医疗证》、身份证、或户口簿、筹资***、出入院证明、费用清单、日用药清单或复式处方和住院***在该医院合管办办理补偿。

5、县外住院补偿程序：参合患者在异地确需住院者出院后两个月内凭《医疗证》、身份证（或户口簿）、筹资***、当地医院提供的出院证明、费用清单、住院医药***、住院医疗费用达万元以上及外伤病人还需提供病历复印件、代办人身份证到县新农合管理中心办理补偿。

上述规定从2014年1月1日起执行，如遇省、市政策调整，则按调整后的政策执行。

蓬安县新型农村合作医疗管理委员会办公室

2013年12月25日