沂水县一个点、两结合创新稽核模式

为保障参保职工充分享受基本医疗保险待遇，确保基金安全高效运行，沂水县医保处不断创新医疗保险稽核模式，建立了“一个重点、两个结合”的长效机制，采取多项措施，积极推动医疗保险稽核工作的开展，取得了显著成效。

围绕“一个重点”，保障基金安全

以医疗保险监督检查为稽核工作重点，不断完善对住院参保人员核查办法。建立医疗保险监督员制度，聘请数名医学专业人员作为医疗保险监督员，对参保人员住院情况进行实时监督，对医保入院病人严格审核，防止假冒、顶替住院，对于诱导医疗、过度消费、搭车用药等现象及时进行纠正。实行参保人员住院告知制度，参保人员住院当日，由所在科室医生发放《住院告知书》，明确医保住院办理流程、医院和参保人员的权力义务；“三个目录”范围外的药品、诊疗、服务设施必须在书面告知其本人或家属，并经本人或其家属同意后方可使用，最大程度保障参保人员的合法权益。

做好“两个结合”，以稽核促征缴

建立宣传与征缴相结合的稽核机制，广泛开展宣传工作，采取广电网络等媒体宣传、发放宣传材料、开展集中宣传日等形式，积极进行医疗保险宣传，在宣传中征缴，在征缴中宣传，大大提高了社会各界对医疗保险的认识，营造了良好的参保缴费氛围。

建立处罚和激励相结合的稽核机制，对稽核情况较好的参保单位进行表彰激励，对存在问题的参保单位按规定进行处理。通过处罚和激励并重措施，取得了良好的效果，使各参保单位充分认识到如实申报缴费基数、按时足额缴纳医疗保险的重要性，有力地保障了医疗保险费的应收尽收。