这些最新医保待遇和服务需知晓

　　去年1月起，我市实施“选缴保费法”大病保险制度，有效缓解困难群众看不起大病、一般群众“因病致贫”“因病返贫”的问题。今年1月起，我市又实施“分档统筹法”全民医保制度，打破全市500万参保群众的身份及区域就医限制，实现全域医保待遇“无差别”、医保刷卡“无异地”。11月12日从市医保局了解到，今年上半年，金华全民医保参保率达99.5%，居全省第一。

　　上月底，我市启动2020年城乡居民（二档、三档）和大病保险选缴保费征缴工作。除缴费方式，许多市民纷纷来电咨询医保报销待遇和服务相关内容，本报为此进行相关整理。

　　眼下正值我市2020年度医保集中征缴期，时间为2019年11月1日至11月30日。请参保人在规定缴费时间内尽早缴费，不要错过缴费时间，以免2020年度医保待遇受到影响。

　　基本医疗保险档次可选

　　医保待遇享受依档提升

　　基本医疗保险缴费分一档、二档、三档三个档次。参保人员参加不同档次，按照权利义务相适原则，缴纳不同标准的参保费用，享受相应档次的医保待遇。

　　根据《金华市基本医疗保险办法》规定，二档、三档基本医疗保险费按年度筹集，由参保人个人缴费和政府财政补贴组成，目前金华范围内已实行统一标准。

　　其中，参保人个人缴费以“上年度本市全体居民人均可支配收入”为缴费基数，参加基本医疗保险二档的按3.6%的比例缴纳，参加三档的则按1.2%的比例缴纳。我市上年度全体居民人均可支配收入为44326元。因此，2020年度二档、三档个人缴费标准分别为1630元和560元（包括30元大病保险基本保费个人缴纳部分）。

　　除用人单位依法为职工参保一档外，劳动年龄段人员可自主选择一档、二档、三档缴费，其他人员（学生、非劳动年龄段城乡居民和领取本市居住证的外来人员）可自主选择二档、三档缴费。参保一档的建立个人账户，参保二档、三档的不建立个人账户。

　　一档、二档参保人在市内基层卫生院、二级及以下医疗机构、三级医疗机构住院就医的，政策范围内在职参保人分别报销95%、88%、85%，退休人员分别报销95%、92%、90%。三档参保人在本市内基层卫生院、二级及以下医疗机构、三级医疗机构就医的，分别报销90%、80%、75%。

　　参保人在市内基层定点医疗机构普通门诊就医的，由统筹基金按50%比例报销，其他定点医疗机构按20%比例报销。一档或二档参保人门诊最高报销限额为3000元，三档参保人门诊最高报销限额为1500元。高血压病伴并发症等20个慢性病种门诊，一档或二档参保人由统筹基金按80%比例报销，最高报销限额为5000元，两个及以上病种最高报销限额为7500元；三档参保人按60%比例报销，最高报销限额为2000元，两个及以上病种最高报销限额为3000元。恶性***等14个特殊病种门诊起付线500元，一档或二档参保人由统筹基金按85%比例报销；三档参保人按75%比例报销。

　　大病保险报销上不封顶

　　困难群众有政策兜底

　　为提高大病保障能力，金华在全国首创“选缴保费法”大病保险制度，参保群众在缴纳基本保费基础上，增加“选缴”模块（每份100元，最多可缴纳3份），通过参保人自主选缴，提高报销待遇。

　　截至9月底，全市502万基本医保参保人100%缴纳了大病保险基本保费，387万人（77%）缴纳选缴保费。政策实施以来，已为全市近20万名大病患者减轻医疗负担21.***亿元。全市大病保险报销金额20万元以上的大病患者477人，报销金额为1.43亿元，人均报销30.07万元，其中报销金额最高为武义县城乡居民参保人潘某，报销金额为128.53万元。

　　金华大病保险政策规定连续缴纳3份满3年，起付线降低至5000元、报销比例提高到85%，高于国家最新政策（60%）25个百分点，且不设最高报销限额。同时，将报销范围从“合规费用”扩大到“合理费用”，由省规定的19种大病用药扩大到因病施治所需的全部“国药准字”和“国药进字”药品，用材扩大到所有“合理治疗”必须的医保目录内超适应症和超限额医用材料。

　　群众因病致贫、因病返贫是脱贫攻坚中最难解决的问题。金华困难群体由政府全额资助参加基本医保二档，人均补助达2020元，困难群体就医住院和门诊报销待遇提升至职工基本医保待遇水平。在此基础上，对特困人员、最低生活保障家庭成员，由地方财政全额补助缴纳大病保险选缴保费3份；对其他特殊困难人员全额补助缴纳大病保险选缴保费至少1份。对特困人员、最低生活保障家庭成员大病保险起付标准以下“合规医疗”费用，由医保部门通过医疗救助给予补助，实现最终实际报销水平最高达98%以上。

　　公共服务待遇全域共享

　　医保事项办理一次不跑

　　今年1月，全市实施统一的医保制度，打破人员群体差异、区域限制、城乡区别，实现同城同待遇、同档同待遇。但因各县市原先的医保信息系统各自开发、互不关联，参保群众在办理医疗结算业务、享受医保待遇时存在诸多不便。

　　为***区域医疗服务资源不均衡问题，医保部门按照“先行试点、由简及难、分批接入”的原则，加快推进全市统一的医保结算系统上线。8月初，7个县市医保数据全部纳入系统，实现全域医保刷卡互联互通。如今，全市参保人员都可用医保卡在金华市本级或其他县市住院、就诊、购药，实现即时刷卡结算。截至目前，全市医保结算系统已累计刷卡4320万次，实时结算医疗费用97.9亿元。

　　此外，我市今年还全域实现赴上海就医门诊直接刷卡。也就是说，有个人账户的金华参保人经电话备案后持金华市医保卡就能在上海400多家定点医疗机构门诊直接刷卡结算。另外，全市已有33家医院接入长三角门诊异地结算系统，上海参保人备案后也可到这些医院直接刷卡结算。

　　为持续深化医保领域“最多跑一次”改革，我市在“浙里办”APP开通医疗保障专区，实现大病选缴缴费、基本医保档次变更等32个医保服务事项全部“掌上办”，一次不用跑。专区即办率达70%以上，承诺期限平均压缩80%以上。比如医保个人账户家庭共济服务事项，符合条件的参保人均可在“浙里办”APP办理，由于该事项网上办理流程简单、操作便捷，全市目前已有13.6万人完成网上办理。

　　前不久，我市还在全省首创医保报销“双城零跑”模式，在“浙里办APP”开通双城零跑（寄件报销）事项，老百姓直接通过“浙里办”平台网上申请费用报销，实现线上申请、线下寄达、全程追溯。