基本医疗保险付费有啥变化

　　11月3日从市人力社保局获悉，《金华市区基本医疗保险付费方式改革试点办法》报经市政府同意，目前已经印发至市区各个试点单位。据了解，市区医疗机构基本医疗保险住院医疗费用实施总额预算管理下按病种分组付费方式。参保人员基本医疗保险待遇按照市区基本医疗保险政策规定执行，不受医保经办机构与定点医疗机构结算办法调整的影响。
　　根据《试点办法》，总额预算管理范围：年度本地住院费用和异地住院费用统一纳入总额预算管理范围。城镇职工基本医疗保险基金与城乡居民基本医疗保险基金单独核算。其他统筹费用支出按原办法执行。同时，综合考虑市区住院医疗费用刚性需求、GDP发展水平、物价水平等因素，根据上年度住院统筹基金实际支出情况，合理预算当年住院支出统筹基金的增长率及当年住院支出统筹基金总额（下简称年度预算基金）。
　　总额预算管理范围和预算办法是什么？
　　具体方法如下：
　　（一）基金支出增长率=(上年度住院人头增长率＋GDP指数)&Pide;2+CPI。基金支出增长率高于省下达我市医疗费用增长率控制目标的，按其控制目标确定基金支出增长率。根据市区实际结合省控制目标，2016年试点期间职工和城乡居民基金支出平均增长率确定为7.5%。
　　（二）年度预算基金=参保人员上年度住院实际发生基金报销额×(1+基金支出增长率)；
　　据了解，实行年初预算，年终决算。年度基金预算公布后，除市区发生重大公共卫生事件、市区医保待遇政策调整外原则上不再调整。当年实际筹资不足时，从历年结余基金中补足，年终时根据异地住院支出实际情况对年度本地住院预算基金进行决算。
　　基金分配结算和病种分组办法是什么？
　　根据《试点办法》，年度基金预算公布后，除市区发生重大公共卫生事件、市区医保待遇政策调整外原则上不再调整。当年实际筹资不足时，从历年结余基金中补足，年终时根据异地住院支出实际情况对年度本地住院预算基金进行决算。
　　据了解，病种分组办法：采用符合国际、国内标准的疾病诊断相关组分组技术确定（原则上病组组内变异系数CV≤1，总体方差减小系数RIV≥ 70%，采用中间区段法裁剪数据）。长期住院的精神类疾病、临终关怀病床、长期康复住院病床等按床日费用进行结算的住院病例，统一纳入“床日费用结算”病种分组。
　　其中，住院过程完整的，住院病例点数=对应的病组基准点数×病组成本系数；住院过程不完整的，住院病例点数=对应的病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用&Pide;本病组市区平均医疗费用)，最高不超过该病组基准点数；纳入“床日费用结算”病组的病例，按医疗机构现行的床日费用标准确定日基准点数，一个完整住院过程的点数为全部住院床日对应的日基准点数之和；无法分入已有病组的病例、因病施治但费用超常的病例，按“特病单议”原则，其点数由市区医保经办机构组织有关医疗机构、专家讨论确定；病人出院后10日内再次以同一病组住院的病例，原则上前次住院医疗机构获得的点数减半。
　　如何开展医疗服务质量考核？
　　根据《试点办法》，我市开展医疗服务质量考核，建立健全医疗服务质量考核机制。同时，依托信息化手段，建立健全医疗机构费用控制、运行绩效、质量管理和社会满意度等指标的考核评价体系，促进医疗机构不断提高医疗服务水平。
　　医疗机构开展符合卫生行政相关规定、市区首次施行的医疗新技术时，原则上按其成本确定病组及点数。具体由市区医保经办机构组织有关医疗机构、专家讨论确定。医疗机构年度住院统筹基金支出总额=当年住院统筹基金支出预算总额-当年异地住院统筹基金实际支出总额；年度每点数费用＝（医疗机构年度住院总费用-医疗机构住院参保人员实际发生基金报销额+医疗机构年度住院统筹基金支出总额）&Pide;医疗机构年度病例总点数；医疗机构年度支付总额=本机构考核后年度总点数×年度每点数费用-患者已支付现金总额-本机构年度审核扣款总额。其中医疗机构考核后年度总点数=医疗机构年度病例总点数±考核奖罚点数。
　　同时，强化医疗服务行为监管，营造公平、公正的医疗服务氛围。强化病例审查，监督防范和有力处置通过升级病案诊断、分解服务过程等进行牟利的行为。
　　探索建立医保工作人员驻院监管制度，利用专业管理力量进行实地监督，增强医保监管能力。建立通过点数调整的办法实现“奖优罚劣”机制。对服务质量考核结果靠后的医疗机构进行扣减点数，相应扣减点数用于奖励服务质量考核结果靠前的医疗机构。