佛山市国琪海绵实业有限公司419机械伤害事故
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于2022年06月13日发表
2018年4月19日上午10时10分左右，位于佛山市顺德区龙江镇左滩村甘竹工业大道19号之二的佛山市国琪海绵实业有限公司发生一起机械伤害事故，该公司一名员工罗某在操作海绵分拆机时，冒险作业被卷入设备内部，因机械伤害导致伤重不治死亡。
事故发生后，区委、区政府和镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区安全生产监督管理局、区纪委监委、区总工会、区民政和人力资源社会保障局、区公安局、龙江镇政府相关部门派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，以及事故调查工作“四不放过”等原则，实事求是，对该事故进行调查处理，已基本查明事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
事故发生单位是佛山市国琪海绵实业有限公司（以下简称“国琪公司”）。经营范围：主营：制造业。
二、事故发生经过和救援情况
2018年4月19日上午，国琪公司员工罗某（死者）和林某（死者妻子）在该公司操作海绵分拆机对大件的海绵进行分拆作业。10时左右，林某离开工作岗位喝水休息，回来发现罗某被夹在了海绵分拆机内部，于是马上操作海绵分拆机松开罗某，把罗某放置在地上，同时向其他人员大声呼救。公司的法定代表人祝某和工人接到信息赶到现场，查看情况后，立即呼叫了120并报警，随后医护人员到场，查看罗某的情况后，证实罗某已经死亡。接报后，公安、安监、左滩村委会等有关部门人员相继到场，保护现场并实施围蔽，开展现场调查取证及善后等工作。
三、事故造成的人员伤亡情况
经调查核实，事故造成1人死亡。死者：罗某，性别：男，身份证：45242719*******34。因机械伤害导致伤重不治死亡，法医诊断死亡原因为多脏器官破裂死亡。
四、事故直接经济损失情况
事故直接经济损失约80.88万元。
五、事故发生的原因
（一）事故发生的直接原因
死者罗某从事海绵分拆作业，忽视机械设备作业的危险因素，安全意识淡薄，为图方便快速，冒险操作电机反转开关，危险操作，在下方出料口进料时，被大块海绵缠绕并卷入机械内部滚齿机构，因机械伤害导致伤重不治死亡，法医诊断死亡原因多脏器官破裂死亡。
（二）事故发生的间接原因
1、国琪公司购买的海绵分拆机属于非标产品。出料口卷入危险区距离地面高度仅为1660mm，而事故设备出料口下方并没有任何防护装置，不符合GB 23821-2009《机械安全防止上下肢触及危险区的安全距离》第4.2条的安全要求。操作人员可轻易进入出料口下方触碰旋转的滚齿，设备存在安全隐患。
2、国琪公司未对海绵分拆机制作设备安全操作规程并张贴公示,未落实企业安全隐患排查管理、日常作业安全管理、安全培训管理等工作。公司主要负责人祝某未实施本单位安全生产教育和培训计划对员工开展有效的安全培训工作，未有效督促、检查本单位的安全生产工作落实到位，并及时消除生产安全事故隐患。致使员工麻痹大意，造成机械伤害事故的发生。
六、事故性质
经过调查取证和综合分析，认定该起事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：
（一）建议免予追责人员
死者罗某，国琪公司员工，安全意识淡薄，为图方便快速，冒险操作电机反转开关，危险操作，在下方出料口进料时，被大块海绵缠绕并卷入机械内部滚齿机构，因机械伤害导致伤重不治死亡，法医诊断死亡原因为多脏器官破裂死亡，对本起事故发生负有主要责任。鉴于罗某在事故中死亡，建议免予追究罗某的责任。
（二）建议追责单位和人员
1、佛山市国琪海绵实业有限公司安全隐患排查管理不到位，未及时发现并消除存在的安全隐患；在日常作业安全管理上不到位，未对海绵分拆机制作设备安全操作规程并张贴公示，未采取有效的管理手段防止员工违规操作；在安全培训管理上不到位，未对员工开展全面的安全教育培训。致使员工麻痹大意，造成机械伤害事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门依法对佛山市国琪海绵实业有限公司进行处罚。
2、佛山市国琪海绵实业有限公司主要负责人祝某未落实主要负责人关于组织制定本单位安全操作规程；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的职责，造成机械伤害事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门依法对祝某进行处罚。
八、事故防范和整改措施
（一）国琪公司应认真吸取事故教训，依法履行安全生产方面的职责。一是开展全面的安全评估，对不符合国家安全标准的海绵分拆机停止使用并对事故设备进行安全设施改造，加强设备设施的安全管理，及时发现并消除存在的安全隐患。二是加强安全操作规程各项工作，落实作业安全管理，对机械设备制作安全操作规程并张贴公示。三是加强安全培训管理，对员工开展全面的安全教育培训。同时，安全生产主要负责人祝某应全面落实主要负责人各项职责，组织制定本单位安全操作规程、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，全面提升企业的安全管理水平。
（二）建议龙江镇政府吸取事故教训，举一反三，进一步推进企业落实安全生产主体责任；进一步加大安全生产检查力度；进一步开展海绵生产加工设备安全生产宣传和培训工作，提高人民群众安全生产意识。
佛山市国琪海绵实业有限公司
机械伤害事故调查组
