汕头市医疗保障局关于完善我市基本医疗保险门诊特定病种管理有关问题的通知

　　汕医保〔2021〕16号

各区县人民政府，市直有关部门：

　　为进一步提高我市门诊特定病种保障水平，完善医保门诊医疗费用共济功能，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《广东省基本医疗保险门诊特定管理办法》（粤医保规﹝2020﹞4号）等文件要求，结合本市实际，现就有关问题通知如下：

　　一、扩大门诊特定病种范围

　　按照《广东省基本医疗保险门诊特定管理办法》（粤医保规﹝2020﹞4号）规定，执行全省统一的门诊特定病种（以下简称门特病种）范围，本市已开展但不在省规定范围内的门特病种继续按规定享受待遇。

　　本市门特病种实行分类管理，分为I类病种和II类病种，覆盖病种项目共55个（见***）。

　　二、调整提高门诊特定病种待遇

　　（一）取消起付线，统一报销比例。参保人按规定就医发生的门特病种合规医疗费用，不设起付线，I类病种及部分II类病种报销比例统一为职工85%、居民75%，其他病种报销比例统一为70%。

　　（二）门特病种统筹基金支付限额（以下简称支付限额）。为确保基金合理使用，兼顾参保患者诊治需求，对部分I类病种不单独设定支付限额，参保患者发生的门特病种合规医疗费用按比例支付。其他病种支付限额见***。

　　（三）参保人符合条件同时认证多个门特病种的，支付比例按最高的一种核定，同类病种的支付限额按限额最高的两个病种叠加（明确不予叠加的除外）。叠加限额中享受I类病种待遇的，须按I类病种就医管理规定发生的费用方可支付。

　　（四）病种支付限额按月支付，当月未用完在有效期内可结转至当年度12月31日，不跨年度结转。统筹基金支付参保人门特病种费用纳入年度最高支付限额计算。

　　三、纳入大病保险保障范围

　　参保人诊治门特I类病种发生的合规医疗费用中个人自付部分及门特II类病种支付限额以内个人自付部分，与参保人住院及家庭病床发生的合规医疗费用中个人自付部分合并计算，纳入大病保险支付范围，在大病保险起付标准以上部分由大病保险承保方按规定支付。

　　四、完善门特病种认证及就医备案服务

　　（一）完善门特病种认证制度。参保人须在提供门特病种服务的二级及以上医保定点医疗机构办理病种资格认证手续。申请享受门特病种待遇的参保人经认证医院完成病种认证后，由认证医院将相关信息录入医保系统，并传送到医保信息系统，参保人完成门特病种认证办理即可享受门特病种待遇。

　　（二）完善病种认证医师备案制度。在医保系统中建立门特病种认证资格医师数据库，并在医保经办机构官方网站上公布各定点医疗机构具备认证资格医师及各认证医师可认证门特病种项目。认证医师为参保人认证负责项目以外的病种无效。

　　（三）完善就医备案服务。按门特病种类别实施备案就医分类管理，参保人享受I类门诊特定病种待遇的，在选定的医保定点医疗机构就诊；享受II类门特病种待遇的，可在选定的医保定点医疗机构就诊，也可持选定医院医生开具电子处方在选定的医保定点零售药店配药。

　　参保人办理门特病种资格认证手续的医院将默认成为参保患者选定的就诊备案医疗机构。此外，参保人还可根据自身需要，在提供门特病种服务的定点医疗机构中再选择2家办理就诊备案手续。享受II类门特病种待遇的参保人，另可再选定3家定点零售药店办理处方外配备案手续。

　　办妥门特病种认证手续的参保人，应按规定在其选定的定点医药机构就医购药。参保人属于器官移植术后服用抗排异药品的，可凭治疗机构处方到药品生产厂家购药或在开展手术的医疗机构就医购药。

　　参保人选定的门特就诊备案医药机构原则上一年内不变更，因特殊情况需变更的，可向本人所属的医保经办机构申请办理变更手续，一个医保年度内申请变更不超过一次。

　　（四）已办妥门特病种认证及就医备案手续的参保人，在选定定点医疗机构就诊时应出具本人的社会保障卡，接诊医生刷卡为参保人开具电子处方，并将处方上传到医保信息系统，参保人可直接在定点医疗机构购药。因定点医疗机构条件限制，接诊医生未能开具电子处方的，由医院指定专职部门将医生处方录入医保信息系统，并打印纸质处方盖章后交参保人。享受II类门特病种待遇的参保人可在其选定的定点零售药店凭电子处方刷卡购药，电子处方中属于基本医疗保险统筹基金支付的费用由定点零售药店按规定予以记账。

　　（五）参保人在选定定点医药机构就医发生的门特病种医疗费用，属于个人支付的部分，由参保人与定点医药机构直接结算；属于基金支付的部分，由定点医药机构先予记账，再与医保经办机构按月结算。

　　参保人按规定就医发生的门特病种基本医疗费用由个人垫付的，应于费用发生的次年年底前到医保经办机构办理报销手续，逾期不予支付。

　　（六）已办理常住异地（含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，下同）备案手续的，参保人可持备案就医地二级及以上定点医疗机构门特病种资格认证相关资料，到本人所属医保经办机构办理门特病种认证手续。

　　（七）定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据病情需要将门特病种单次处方医保用药量延长到12周。

　　（八）建立健全门特病种服务备案制度。本市具备提供门特病种认证及治疗服务能力的医药机构，在申请定点资格时可凭卫生健康、市场监管部门核准的执业许可同步申请门特病种服务资格。

　　原已为参保人提供门特病种服务的定点医药机构在本通知施行一年内仍可按原规定为参保人提供服务，一年过渡期期满后应按照规定完善相关手续。

　　（九）参保人未按规定就医的医疗费用，医保基金不予支付。

　　五、其他规定

　　（一）本通知实施前已享受门特病种待遇的参保人，可按本通知规定的标准享受待遇直至有效期届满。按本通知规定属于设定有效期的病种，参保人必须在有效期届满前重新办理病种认证及就医备案手续方可继续享受待遇；属于长期有效的病种，不必再重新办理认证，可长期享受待遇。

　　参保人在认证病种有效期内参保身份变更的，不必重新办理病种认证手续，但应到医保经办机构办理身份变更手续。

　　（二）原已享受门特待遇的参保人，本通知实施时系统默认参保人首次就诊且符合规定的定点医疗机构为参保人该年度门诊特定病种就诊选定医疗机构。

　　（三）恶性***放、化疗（含生物靶向药物、内分泌治疗）已纳入门特病种管理，自本通知实施之日起，不再执行家庭病床管理。

　　（四）门特病种准入标准、异地就医管理等按省规定的流程执行。门特病种诊断的具体资格认证及就医备案管理省未出台经办规程的，按市医保经办机构发布的经办指引执行。

　　（五）本通知由汕头市医疗保障局负责解释。

　　（六）本通知自2021年3月1日起实施，有效期3年。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。

　　***：汕头市医疗保障局关于完善基本医疗保险门诊特定病种有关问题的通知附表.xlsx

　　汕头市医疗保障局
　　2021年1月21日