关于福城街道大水坑社区325坠落死亡事故的调查报告
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于2022年04月30日发表
2018年3月25日凌晨3时20分许，龙华区福城街道大水坑社区大一村127栋发生一起高坠事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区监察委、城市管理局、安监局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、福城街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，提交事故调查报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
事故发生的单位为龙华区福城街道大水坑社区大一村一肠粉店，该店未办理营业执照。店主名叫肖春根，男，48岁，湖南省衡南县人，身份证号：430****9700413xxxx。2018年3月15日肖春根租下该店铺，之后肖春根找到在附近做店铺招牌的古志强，将自己店铺的招牌安装工程发包给古志强。3月22日，肖春根与古志强口头约定了店铺招牌安装工程总费用为1800元，并向古志强支付了500元定金。
（二）事故相关人员情况
古志强，男，26岁，广东省五华县人，为从事招牌安装工作的散工，未成立公司，无店面，持有焊接与热切割作业特种作业操作证，证号：T441****9920310xxxx，证件有效期至2023年12月4日。古志强承接了肖春根的店铺招牌安装工程后，电话邀请黄伙东一起参与安装工程。
黄伙东，男，27岁，广东省和平县人，是死者黄某的***，为从事招牌安装工作的散工，持有焊接与热切割作业特种作业操作证，证号：T441****9910602xxxx，证件有效期至2023年12月15日。黄伙东在平时做散工的过程中与古志强相识，本次店铺招牌安装是其第一次与古志强合作。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2018年3月24日晚上21时许，古志强和黄伙东到龙华区福城街道大水坑社区大一村一肠粉店安装招牌，黄伙东带了自己的弟弟黄某一起来。招牌开始安装后不久，店主肖春根就离开了店铺。古志强和黄伙东两人在安装店铺招牌过程中，黄某未参与其中。25日凌晨3时许，招牌安装完毕。然后，古志强和黄伙东两人就开始为招牌安装一个铁皮雨棚。由于铁皮雨棚有些长，两人安装困难，在旁边的黄某未听从古志强和黄伙东劝阻，主动上来帮忙。黄某爬上店铺门口一堵高约1.37米的墙，准备帮忙扶住铁皮雨棚，由于其高度不够，他就拿来一个胶水桶垫在脚下。当黄某脚踩在胶水桶上，准备伸手去扶铁皮雨棚时，由于脚下不稳，失去重心跌落至地面，导致头部摔伤。
（二）事故的应急救援
黄某摔倒后，古志强和黄伙东立即上前查看伤情，并拨打了120急救电话，但电话未接通。两人感觉黄某伤情比较严重，就自行***将他送到龙华区中心医院抢救。3月25日上午11时20分许，黄某伤情恶化，黄伙东就拨打了110报警电话。2018年4月4日凌晨3时许，黄勇被转送到深圳市第三人民医院救治，4月10日下午15时49分，黄勇经抢救无效死亡。
（三）事故应急处置的评估意见
接到事故报告后，区安监局、公安机关、福城街道办事处等部门工作人员迅速赶到现场了解情况，对现场进行勘验，并对相关人员进行了调查询问。本起事故应急处置措施得当，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职。
（四）事故的善后处理情况
事故发生后，涉事双方目前正就赔偿问题进行协商，如果协商不成，建议走司法途径解决善后问题。
四、事故造成伤亡人数及直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。
死者姓名：黄某，男，26岁，汉族，广东省和平县人，身份证号码：441****9920725xxxx。《居民死亡医学证明（推断）书》编号:4400***********2，证明黄某的死亡原因为脑疝 。
（二）事故造成的直接经济损失情况
当事方暂未达成赔偿协议，直接经济损失待评估。
五、事故原因分析
（一）直接原因
黄某未听从劝阻，将高约0.4米的胶水桶放在高约1.37米的墙上，并用脚踩在胶水桶上，未采取任何安全防护措施，冒险伸手去扶铁皮雨棚，因胶水桶不稳，导致其失去重心，从墙上跌落。
（二）间接原因
1.古志强、黄伙东组织店铺招牌的安装工程，对作业现场管理不严格，未及时消除作业现场存在的安全隐患。
2.店主肖春根未对发包的店铺招牌安装工程的安全生产工作进行统一协调、管理。
六、事故性质、责任划分及处理建议
（一）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
（二）责任划分及处理意见
依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：
1.黄某未听从劝阻，未采取任何安全防护措施，站在墙上，并用脚踩在胶水桶上，冒险从事施工作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和第五十五条的规定，应对本起事故的发生负主要责任。鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。
2.古志强、黄伙东组织店铺招牌的安装工程，对作业现场管理不严格，未及时消除作业现场存在的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，应对本起事故的发生负有管理责任。
建议由深圳市龙华区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条的规定，对其进行行政处罚。
3. 店主肖春根未对发包的店铺招牌安装工程的安全生产工作进行统一协调、管理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对本起事故的发生负有次要责任。
建议由深圳市龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）古志强、黄伙东要认真吸取本次事故教训，举一反三，认真落实安全生产主体责任，作业过程中要认真排查事故隐患，做好安全管理，按作业要求佩戴好劳动防护用品，防止类似事故发生。
（二）店主肖春根要认真吸取本次事故教训，认真落实零星工程备案制度，对作业人员做好统一安全管理，避免类似事故再次发生。
（三）城市管理局要认真分析店铺广告招牌安装过程中存在的安全管理问题，制定切实可行的整治措施，进一步压降我区广告牌安装导致的生产安全事故。
（四）各街道办事处要结合我区的零星工程安全管理工作方案，进一步加强宣传教育，督促责任单位和人员在零星工程施工前及时到政府部门进行备案，并不断提升零星工程作业人员的安全意识，避免类似事故的发生。
福城街道大水坑社区“3·25”高处坠落死亡事故调查组
