7月起东莞医保年支付限额提至约37万元

东莞拟提高医保待遇

东莞时间网6月19日讯　　从7月1日开始，东莞拟提高社会医疗保险的部分待遇标准，惠及数百万东莞参保人。连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额，将从30万元/年提高到上年度全市职工年平均工资的8倍，约36.9万元。支付参保人每次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用分段从4段调整为3段，从以5万元为一段调整为以8万元为一段。

基本医疗保险待遇再次提高

东莞从2016年1月开始调整提高社会医疗保险的部分待遇标准，连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额提高到30万元。

从今年7月1日开始，东莞拟提高社会医疗保险的部分待遇标准，惠及数百万东莞参保人。连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额，将从30万元/年调整为上年度全市职工年平均工资8倍。

东莞市统计局近日在其官网发布“2016年东莞市平均工资情况”，数据显示，2016年东莞市职工年平均工资为46242元。以此计算，调整后，参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额，将提高到36 .9万元左右，超过现有30万元的标准。东莞市社保局表示，具体调整金额数将在每年7月，根据当年本市统计部门公布的数据进行调整。

目前东莞医疗保险基金累计结余，已经达到省规定的支付东莞基本医疗保险待遇9个月以上的水平。近几年来，东莞住院补充医疗保险由于结构调整，费率提高，缴费基数逐年增长，住院补充医疗保险基金总量不断增大，基金节余率较高。调整部分待遇标准，并不影响医保基金稳定运行。

住院起付标准以上部分提高到8万元

调整了每次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用，原以5万元为单位将基本医疗费用划分为4段，调整为以8万元为单位划分3段，基金支付比例从费用低到高仍保持为95%、75%、55%不变，大大减轻高费用参保患者的经济负担。

每次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用，按以下分段比例计算，在最高支付限额以内支付。其中，在一级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于8万元的，基本医疗保险基金按95%支付;8万元以上，不足或等于16万元的，基本医疗保险基金按75%支付(补充医疗保险基金补助20%);16万元以上，基本医疗保险基金按55%支付(补充医疗保险基金补助30%)。符合享受退休基本医疗保险待遇的人员，上述各段支付比例增加5个百分点。

今年初，东莞市社保局发布“公开征求东莞市社会医疗保险待遇标准调整要点的意见”，还拟将艾滋病等7个病种纳入特定门诊病种。此次增加了艾滋病等7个病种为特定门诊病种。珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)、血友病、癫痫、艾滋病、肺结核(活动期)、耐药性肺结核、肝(肺、心脏)移植术后(药物治疗)的年度基本医疗费限额标准分别为25000元、25000元、6000元、4000元、5000元、40000元、60000元。

社区门诊一般诊疗费个人不再出钱

在调整部分社区门诊统筹待遇方面，主要分两种情况。参保人可在其工作地(含就学所在地)和居住地各选择一家社区卫生服务机构作为社区门诊就医点；转诊到镇(街)定点医院门诊部或定点专科医院门诊部的，发生符合规定的基本医疗费用，基本医疗保险基金按50%支付；转诊到市内三级定点医院门诊部的，发生符合规定的基本医疗费用，基本医疗保险基金按35%支付。

参保人在社区门诊就医发生符合规定的基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付，不设最高支付限额；此次调整，拟将社区门诊中的一般诊疗费个人自付比例由20%下调至0，目前东莞基层医疗卫生机构实施“一般诊疗费”项目，将现有的门诊挂号费、诊查费、注射费及药事服务成本合并为一般诊疗费，标准为10元/次，符合本市社会保险诊疗项目范围的诊疗项目(包括医用材料)报销限额提高至150元。东莞市社保局表示，此举意在提高社区卫生服务吸引力，引导参保人到基层门诊就医。

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