探秘分级诊疗厦门模式

　　通过实施三师共管的慢性病防控新模式，厦门在有效加强基层服务能力、有效建立分级诊疗体系、有效提高慢性病防控效果方面迈出了坚实的步伐。

　　厦门声名鹊起。这座拥有联合国人居奖中国十大宜居城市第一名等众多头衔的美丽城市，第一次在医疗领域吸引了众多目光。

　　国家卫生计生委、北京大学国家发展研究院、中国人民大学医改研究中心、北京协和公共卫生学院、中国社会科学院公共政策研究中心等部门和专家呈现出多份调研报告，而政府派和市场派很难得地给出一致性结论：

　　厦门市在推行分级诊疗改革中大胆创新，通过实施三师共管的慢性病防控新模式，在有效提升基层服务能力、有效建立分级诊疗体系、有效提高慢性病防控效果方面取得了突破性进展。

　　厦门分级诊疗改革以慢性病管理作为突破口，是短期内形成部分患者分级诊疗的最佳路径之一，经验值得在全国推广。

　　厦门市分级诊疗改革探索出的慢性病先行，三师共管模式为缓解我国公立医院战时状态、推动分级诊疗常态化提供了重要的借鉴意义，为下一步公立医院综合改革积累了宝贵经验。

　　仿佛一瞬间，厦门经验横空出世。而事实上，从2012年至今，厦门在这条路上已经有了3年的探索和积累。从最初的慢性病医院-社区一体化管理到后来的专科医生与全科医生结对子，再到创建糖友网形成三师共管的相对成熟模式，其间经历了迷惘、调整，最后竟与国家推动的分级诊疗高度契合。

把35%挂在嘴边

　　2015年9月11日，***发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《指导意见》），这是国家层面的首个分级诊疗顶层设计文件。不搞一刀切，以慢性病为突破口推动分级诊疗已成共识。当国家层面确定了分级诊疗的方向并着手试点之际，耕耘了3年的厦门已逐步将其改革方案在全市推开。

　　2015年1月，厦门市政府印发《厦门市进一步推进慢性病分级诊疗试点改革实施方案》（以下简称《实施方案》），提出至2015年第一季度，全市各区全面开展慢性病分级诊疗试点改革；至2015年末，大幅降低三级医院慢性病患者就诊比例和普通门诊比重。厦门市卫生计生委印发的《关于全面推进高血压病、糖尿病三师共管分级诊疗试点改革工作实施方案（试行）》提出了具体量化指标：到2015年底，三甲综合性医院普通门诊就诊人次较上一年度下降35%以上，全市基层医疗卫生机构门诊总人次较上一年度上升35%以上。

　　厦门岛内15家社区卫生服务中心分别隶属于前述3家三级甲等医院，这种院办院管的管理模式，为双向转诊和慢性病门诊下沉社区打下了制度基础。目前，三甲医院正逐步取消糖尿病、高血压普通门诊及简易取药门诊，为社区转诊开通了绿色通道，引导患者到社区就诊。

　　从2012年到2014年，厦门市大医院每年分别减少高血压患者就诊人次 63.8%、34.6%、30.5%，基层医疗机构每年分别增加高血压患者就诊人次22.3%、48.0%、51.8%。大医院每年分别减少糖尿病患者就诊人次65.6%、53.1%、52.0%，基层医疗机构每年分别增加糖尿病患者就诊人次14.7%、24.5%、26.0%。

　　数据变化的背后也是厦门市3年来在慢性病管理方面的努力，而慢性病管理已经为分级诊疗打下了坚实的基础。医生要接受、患者要接受、政策要配套，这是一个需要不断探索和完善的过程。厦门市中医院副院长高树彬对《中国医院院长》说，到2015年7月1日，从顶层设计到政策配套已经基本完成，厦门分级诊疗进入了平稳推进阶段。

奋斗吧，兄弟们！

　　2012年8月的一天，厦门市召开卫生系统公立医院改革推进会，各大公立医院一把手悉数到场。赶快奋斗吧，兄弟们！会上，上任不到半年的原卫生局局长杨叔禹激励医务工作者调动积极性，全力***看病难、看病贵、看病累。当年5月，厦门市首先在岛内15个社区卫生服务中心试点糖尿病、高血压患者全程关照计划，力求通过医院和社区联动，实现对慢性病患者诊断、治疗、康复、转诊的全程管理。然而，这种模式起初效果并不明显。

　　厦门市卫生计生委副主任洪丰颖向《中国医院院长》分析了背后的原因。第一，社区卫生服务中心实行收支两条线管理，在绩效考核机制不健全的情况下，医务人员缺少想看病、多看病、多为患者服务的动力。症结在于基层医疗卫生机构是全额拨款单位，绩效考核机制抓手作用有限，存在有吃大锅饭的思想。第二，患者长期以来对基层医疗卫生机构能力的不信任没有得到改善，在基药制度下，社区用药受到很大限制。第三，在不改变现有补偿机制的情况下，大医院有尽可能多吸引患者和提供服务的激励，特别是专科医生非常担心患者流失，主观上不愿意将患者转诊到基层。

　　原厦门市卫生局提出了慢性病管理的五个一体化：预防治疗康复一体化、社区与医院一体化、专科医生与全科医生一体化、医生管理与患者自我管理一体化、中西医结合一体化。找到了切入点，就必须让患者分层、分级往下走。厦门市卫生计生委副主任王挹青说，那时候分级诊疗还不是医改的重点，我们就是为了解决现实难题，也没有意识到是为了分级诊疗。

　　首先将专科医生与全科医生一体化落到实处。2013年，厦门市提出建立由主治医生以上专科医生组成的市级糖尿病、高血压专业专科医生库，医院专科医生和所辖社区卫生服务中心全科医生双向选择并结成对子，共同为慢性病患者提供诊治与照护。专科医生负责确诊、制定个性化治疗方案，将病情稳定的慢性病患者转诊到社区卫生服务中心；全科医生根据专科医生给出的治疗方案，定期随访、观察，帮助患者完善生活方式，并及时将控制不良的患者转入上级医院实施规范化治疗。

　　在结对子的基础上，厦门市创造性地提出1+1+X的管理模式。洪丰颖介绍，两个1，一个指大医院的专科医生，另一个指社区卫生服务中心的全科医生；X是变量，可以是一个，也可以是多个，是指社区卫生服务中心的护士或公卫人员，他们负责患者的管理和干预。但这种模式也有一定弊端。1+1+X并不是一个紧密的联合体，两个1都是动的，患者是不动的，患者每次看病会面对不一样的医生。由于不是个性化和有针对性的服务，患者还是会直接去找大医院的专科医生。洪丰颖说，但整个架构理念是非常好的，在此基础上，2014年厦门建立了患者与之一对一的模式，这就是三师共管。

X变身健康管理师

　　2013年，杨叔禹带队到各地调研慢性病管理经验，台湾卫教师的概念引起了他们的注意。在深入了解卫教师的岗位、职责、服务项目、服务对象和收费情况后，杨叔禹确立了两个重点工作目标：把高血压、糖尿病管理做起来，让台湾经验在厦门落地。

　　在最初的1+1+X模式中，X指社区卫生服务中心的护士或公卫人员，在职责定位上，并没有清晰的界定，当时人社部和国家卫生计生委正在全国寻找试点城市联合培养健康管理师。厦门抓住这个机会，成为试点城市之一，首批完成系统培训的人员以高于全国平均水平40％的比例通过考试，获得国家健康管理师的执业资格。同时，借助台湾卫教师概念的灵感，健康管理师正式成为厦门市慢性病管理队伍中的一员。从此，X变身健康管理师，1+1+X也完成了短暂的历史使命，被专科医生、全科医生和健康管理师组成的三师共管取代。

　　三师共管很快有了被实践检验的机会。2014年1月，第一医院糖尿病研究所联系所辖厦门市思明区莲前社区卫生服务中心（厦门新加坡友好医疗服务中心，以下简称莲前社区）对三师共管模式进行试点，建立旨在为糖尿病患者提供精细化管理与全程关照的糖尿病病友全程关照网（以下简称糖友网）。糖友网并不是通常意义上的互联网概念，而是以团队协作模式为糖尿病患者提供专业日常管理服务，实现患者诊治、康复、并发症筛查、预约、转诊等一体化管理的网上家园。

　　此后，糖友网不断得到推广，入网人数也不断增加。洪丰颖透露，如今厦门市已有5万多名糖尿病患者加入该网，患者的病情也得到有效控制。今年3月，高友网试点也在莲前社区拉开帷幕。据了解，高友网将在2015年内覆盖厦门岛内15个社区医院，3年内覆盖岛内外所有基层卫生医疗服务机构，预计将有效分流30%的高血压患者到基层医疗机构，大大缓解患者看病难的现状。

患者管理路径渐明

　　如今，步入厦门各社区卫生服务中心，会看到以下场景：首先映入眼帘的是有着三师共管字眼的大型宣传栏。宣传栏吸引了每个患者的目光，他们驻足，观看，那上面清楚地标注着糖友网和高友网的管理流程，定期坐诊的专科医生及全科医生和健康管理师的介绍。往里走，会看到一个体积不大的健康小屋，里面布满居民自主测量健康指标的设备及一些免费向居民发放的管理手册，手册上写着患者入网签约的好处及慢性病自我管理的知识。再往里走是慢性病治疗中心，这是慢性病三师共管签约和诊治的地方。

　　事实上，厦门三师共管的分级诊疗患者就医管理路径已经清晰可见。

　　第一步，基层首诊患者(糖尿病、高血压患者)在知情同意的情况下签约入网，加入糖友网高友网，在签约入网的这一过程中，患者的病史被采集，并进行个体化健康评估。

　　第二步，三甲医院专科医生对入网患者进行诊断、评估并发症，制定个体化治疗方案。全科医生和健康管理师配合对患者进行日常管理。全科医生监督治疗方案执行情况，并对可能的情况进行诊治。健康管理师主要负责健康教育、日常随访等工作。

　　第三步，当患者经过评估需要到三级医院诊治，专科医生可以直接接收其住院或者门诊治疗。此外，当全科医生和健康管理师管理认为患者症状控制不佳、恶化或病情超出其诊治能力时，全科医生就联系专科医生将患者上转至三甲医院。

　　第四步，患者经过三级医院专科医生诊治后病情得到控制或症状稳定后，符合转诊条件的，将转入患者所辖的基层社区卫生机构，由全科医生、健康管理师配合进行患者的日常管理和病情监测。

　　三师共管模式使全科医生、专科医生、健康管理师与患者结成了良性互动的紧密医患关系，有效地控制了患者病情。三师共管最关键的意义是通过一个小组把医院和社区连接了起来，真正做到了上下联动。

　　三师共管模式给医疗机构、患者和政府带来一系列的变化：基层服务利用率明显提高；实施慢性病分级诊疗后，分流的慢性病患者诊疗量已相当于新建一所日均门诊量4000人次的三级医院；控费方面效果也很明显，以糖尿病为例，以厦门市纳入医院-社区一体化管理的患者估算，全年可为糖尿病患者节省大量的医保费用。另外，三师共管还改善了慢性病管理效果。

多措力保改革前行

　　杨叔禹认为，目前我国推行分级诊疗主要面临基层接不住、医院放不下、患者不乐意三方面的困难。

　　我国自2009年以来实行的基本药物制度要求所有政府办基层医疗卫生机构，只能使用基本药物目录内的品种。由于糖尿病、高血压所需常见药大部分不在基药目录之内，导致把患者分流下去却面对社区无药可开的局面。

　　杨叔禹表示：自2012年调整社区卫生服务中心基本药物市级临时用药目录，到2015年允许社区卫生服务中心使用国家基本药物目录和基本医疗保险药物目录的药品，之前大医院能开的药，现在社区卫生服务中心也能开得到。大医院只能开一周的药量，而到基层看病的高血压、糖尿病患者一次处方药量可以达到30天。厦门基层医疗机构药品使用受限问题逐步得到解决。

　　此外，社保部门对基层医疗卫生机构采用据实结算办法。参保人员在基层医疗卫生机构就医发生的医疗费用，市社保经办机构每月按实际发生的95%与基层医疗卫生机构及时结算，剩余5%根据年度考核结果进行总结算。这种结算方式极大地调动了基层医疗机构的积极性。

　　对大医院，则主要是发挥好财政补助和绩效考核指挥棒的作用，重点解决舍得放的问题。目前，财政已取消了对三级医院门诊工作量的定额补助，改为对急诊、手术和疑难杂症治疗的补助。同时，厦门还上调三级医院诊察费收费标准，提高三级医院急诊科、专家门诊察费，并将慢性病分级诊疗工作绩效纳入院长年度目标考核，鼓励大医院根据分级诊疗需求调整内部分配制度，引导大医院不再追求普通门诊量，让大医院专科医生回归对急、危、疑难、重症的诊疗职责。

撬动公立医院改革

　　事实上，分级诊疗体系构建的过程是不同级别医疗机构回归不同功能定位的过程。大医院主要应提供急危重急症和疑难病症诊疗服务，承担高级医疗专业人才培养和教学科研任务，接受其他医疗机构转诊，对其他医院进行技术指导。基层医疗卫生机构则需要更多承担公共卫生服务，一般常见病、多发病的诊疗服务。

　　2014年1月，厦门决定在全市三级医院推行柔性引进高级医学人才，实行双主任制管理。双主任制指三级医院重点专科和规划重点建设专科，以柔性引进方式，特聘国内外知名医院学科带头人、知名专家担任该专科主任（特聘主任），根据权责一致的原则，赋予特聘主任全面管理科室的权力，并按照协议要求其承担学科发展、科室管理、临床诊疗、科研教学、人才培养等责任。同时，为配合特聘主任开展工作、保证学科建设的可持续发展，本市三级医院在该专科选聘本院专家担任执行主任，执行主任根据特聘主任的授权负责科室的具体日常管理工作。

　　2014年9月，厦门市卫生计生委组建的厦门医学院士指导平台正式启动。陈可冀、葛均波、黎介寿、樊代明等诸多中科院院士和工程院院士成为厦门医学院士指导平台首批特聘导师，他们将帮扶提高厦门相关重点学科的专业技术和学术水平，帮助培养一批国家级名医。杨叔禹表示，这是厦门市继双主任制之后，柔性引进高端医学人才、快速提升厦门医学技术水平的又一重要举措。

　　据了解，首批12位院士聘期均为3年，他们的主要任务是通过师带徒等多种方式，提升厦门专科医学水平，培养国家级学科带头人，并对厦门卫生医疗等重大民生战略建言献策，在医疗卫生发展、专业发展方向、医学人才培养、学科建设等方面提供咨询、规划及指导意见。