南京明城墙前湖段遗址整治工程914高处坠落事故调查报告

2022年9月14日15时20分左右，南京福阳建筑工程有限公司在南京明城墙前湖段遗址整治工程项目施工现场，发生一起施工工人高处坠落事故，致一人死亡，直接经济损失106.4万元人民币。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等有关法律法规，受玄武区人民政府委托，由玄武区应急管理局牵头组织市公安局玄武分局、区建设局、区文化和旅游局、区总工会、后宰门派出所等有关部门和单位成立了南京明城墙前湖段遗址整治工程“9·14”高处坠落事故调查组，共同开展调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和造成的影响等情况，认定了事故性质。

经事故调查组综合分析认定：“9·14”高处坠落事故是一起企业未落实安全生产主体责任，施工现场安全防护缺失，现场安全管理不到位引发的生产安全责任事故。

一、事故发生经过和救援情况

2022年9月13日，南京明城墙前湖段遗址整治工地因预防台风停工。为避免工地杂物因台风伤人，9月14日早上陈某荣通知带班组长徐某平带工人到工地收拾杂物。7时20分徐某平带领徐某兵、柏某洲、简某顺、王某和范某德（13日晚刚到项目，主要工作是打扫卫生和做饭），到达工地收拾杂物，中午用餐午休均在工地。15时20分左右，徐某兵从三楼平台拎着空油漆桶沿楼梯台阶向下走时，发现范某德趴在二楼平台，面朝下，口鼻有血，立即喊叫工友。其他工友听到喊叫，陆续来到事发现场，徐某兵当即让柏某洲拨打120急救电话，自己给范某德翻身做心肺复苏急救。十几分钟后120急救人员赶到，徐某平、徐某兵、柏某洲、简某顺、王某帮忙把范某德从二楼平台抬上救护车。徐某兵跟着救护车将范某德送到南京市中西医结合医院抢救，在医院抢救时，徐某兵对医生讲范某德从3米高处坠落。19时左右，医生宣布范某德抢救无效死亡。

二、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

南京福阳建筑工程有限公司在拆除钢结构楼梯台阶护栏时，钢结构楼梯台阶两侧临边未采取安全防护措施；范某德在钢结构楼梯台阶临边作业时，未佩戴安全带、未系挂安全绳，致使其失足坠落至第二层平台受重伤死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．南京福阳建筑工程有限公司未按照规定落实安全生产主体责任，安全生产事故隐患排查治理不到位，拆除钢结构楼梯台阶护栏时，钢结构楼梯台阶两侧临边未采取安全防护措施；安全生产现场管理不严格，未及时督促检查工人佩戴安全带、系挂安全绳；开展安全生产教育和培训不认真，新入职人员未严格按照规定开展三级安全生产教育和培训，是导致事故发生的原因之一。

2．江苏捷星建设项目投资管理有限公司监理责任落实不到位，现场监理人员无证上岗；现场监理检查不认真，未及时核实新入职人员三级安全生产教育培训开展情况，未及时发现临边作业无安全措施，是导致事故发生的原因之一。

3．南京福阳建筑工程有限公司主要负责人陈某荣未按照规定履行安全生产管理职责，拆除钢结构楼梯台阶护栏后，钢结构台阶两侧临边未及时采取安全防护措施；未及时检查发现工人临边作业未佩戴安全带、系挂安全绳，是导致事故发生的原因之一。

三、责任认定及对责任人处理建议

（一）公安机关已采取强制措施人员

经公安机关侦查后认定：陈某荣，南京福阳建筑工程有限公司主要负责人，拆除钢结构楼梯台阶护栏后，钢结构楼梯台阶两侧临边未及时采取安全防护措施；未及时检查发现工人临边作业未佩戴安全带、系挂安全绳，涉嫌重大责任事故罪，于2022年11月17日被公安机关采取刑事强制措施。

处理建议：由公安机关根据侦查结果依法追究责任。

（二）对有关企业行政处罚建议

1．南京福阳建筑工程有限公司未按照规定落实安全生产主体责任，安全生产事故隐患排查治理不到位，拆除钢结构楼梯台阶护栏时，钢结构台阶两侧临边未采取安全防护措施；现场安全生产管理不严格，未及时检查督促工人佩戴安全带、系挂安全绳；开展安全生产教育和培训不认真，新入职人员未严格按照规定开展三级安全生产教育和培训。对事故的发生负有主要责任。

处理建议：由玄武区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定进行行政处罚。

2．江苏捷星建设项目投资管理有限公司监理责任落实不到位，现场监理人员无证上岗；现场监理人员履行职责不认真，未及时核实新入职人员开展三级安全生产教育培训情况，未及时发现临边作业无安全防护措施。对事故的发生负有监理责任。

处理建议：由玄武区建设局依法进行行政处罚。

    编辑：董战红

    审核：何毅