祁县医疗保障局关于公开引入第三方机构参与医保基金监管的公告

祁县医疗保障局

关于公开引入第三方机构参与医保基金监管的公告 

为进一步加强医疗保障基金使用监督管理，保护好人民群众的“救命钱”，促进基金有效使用，维护群众医疗保障合法权益，根据山西省人民政府办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（晋政办发〔2021〕26号）文件精神和晋中市医疗保障局关于印发《晋中市医疗保障局2022年医疗保障基金监管工作方案》的通知（晋中医保〔2022〕12号）部署要求，积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与医保基金监管。根据省市要求，祁县医疗保障局现面向社会公开引入第三方机构参与祁县医保基金监管工作。

一、引入方式

采取自愿报名、资格审核、协商谈判的方式，面向社会公开引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与祁县医保基金监管。

二、报名时间

2022年6月6日至2022年6月10日

三、工作目标

通过引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量，按照相应监管疑点审核规则，发现定点医药机构违规使用医保基金的行为，并进一步发现定点医药机构违规的共性问题，完善医保基金监管疑点审核规则，丰富监管方式，进一步增强监管能力，全面保障全县医保基金安全。

四、工作内容

根据祁县医疗保障局的指派，在相应的定点医药机构开展现场检查。对医疗保障领域内定点医疗机构的诊疗服务和定点零售药店的购药服务进行监管，筛查其可疑违规行为，结合现场考察、线下病历审核及购销存审核等方式，核实疑点问题，完成相关工作总结和审核报告。

五、相关要求

（1）具备法律法规要求的开展此项工作的执业资质（资格）。

（2）具备从事相关工作的专业知识和能力，具有医疗保障稽查等相关工作经验。

（3）参与监管的相关专业人员应具有医学、药学学历或相关资质，熟悉医保政策，从事临床和药品管理及相关医保审核工作经验，具备医学审核稽查知识和能力，具备对医药机构和医务人员违规违法诊疗等检查调查的工作经验。

（4）接受祁县医疗保障局的指派，协助祁县医疗保障局在相关的定点医药机构开展全面现场检查。

（5）现场检查中完成疑点和金额的确认，并经定点医药机构签字确认，形成完整的检查报告。

（6）负责现场检查结束后与被查医药机构的交涉、答疑、确认工作。

（7）服务商与祁县医疗保障局签订包括保密条款在内的医保基金监管服务合作协议，对所有的文件资料、数据严格保密。

六、联系方式

地    址：祁县医疗保障局507管理科

联 系 人：任鹏涛

联系电话：0354——5242919

七、审核确定

报名结束后，将组织资格审核，确定入选单位后与入选单位协商谈判工作内容和工作报酬。

                            祁县医疗保障局

2022年06月06日