慢性疾病和重症疾病门诊维持治疗及报销方式
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于2022年07月11日发表
慢性疾病和重症疾病门诊维持治疗及报销方式
16种慢性疾病病种：（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：1.需提供半年以前二级以上医院住院资料；2.有下列两条之一：（1）冠脉造影；（2）冠脉CTA。（二）原发性高血压：1.需提供半年以前二级以上医院住院资料；2.有下列三条之一：（1）胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常；超声心动图提示左心室肥厚或扩大；（2）CT、MRT等影像学检查提示脑损害；（3）肾功测定提示肾脏损害。（三）慢性风湿性心脏病（风心病）：1.需提供半年以前二级以上医院住院资料；2.彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害；3.心功能Ⅲ级或心律失常。（四）脑血管意外后遗症：1.需提供半年以前二级以上医院住院资料；2.CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外；3.肢体活动障碍，肌力在Ⅳ级及Ⅳ级以下。（五）慢性肝炎：1.需提供半年以前二级以上医院住院资料；2.化验检查1、ALT、AST升高,大于正常值2倍；3.乙肝病毒DNA>104copies/ml或者丙肝病毒RNA阳性。（六）系统性红斑狼疮：1.需提供半年以前二级以上医院住院资料；2.同时具备ANA大于1：320和补体C3、C4测定值小于0.8g/L。（七）糖尿病：1.需提供半年以前二级以上医院住院资料；2.有下列条件之一：（1）合并冠心病、脑血管疾病、高血压；（2）合并血管病变；（3）合并神经病变。（八）慢性肾功能衰竭：1.需提供半年以前二级以上医院住院资料；2.同时具备以下三种条件：（1）有2次及以上尿常规异常（指有蛋白尿或者血尿），且时间间隔3个月以上的；（2）泌尿系统影象学异常（包括 B超、泌尿系统造影或者CT检查异常）；（3）有2次及以上肾功能异常（指血肌酐大于或者等于130umol），且时间间隔3个月以上的。（九）类风湿性关节炎（RA）：1.需提供半年以前二级以上医院住院资料；2.以下两项齐全（1）实验室检查：RF大于1：40或者AKA、CCP其中一项阳性；（2）X片改变（双手片）提示骨质疏松或者间歇变窄、融合。（十）慢性心衰：1.需提供半年以前二级以上医院住院资料；2.心脏彩超有心脏扩大，EF小于45%。（十一）精神病：在精神病专科住院2月以上的住院资料。（十二）帕金森综合征1.需提供半年前二级以上医院住院资料；2.有运动迟缓，并且至少存在静止性震颤或强直这两项主征的一项。（十三）重症肌无力1.需提供半年前二级以上医院住院资料；2.临床表现具备重症肌无力的典型临床特征；3.满足以下条件之一：(1)新斯的明试验阳性；(2)重复神经刺激技术RNS检查低频刺激波幅递减10%以上,单纤维肌电图SFEMG测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。（十四）甲状腺功能亢进症（甲亢）1.提供半年前二级医院以上医院住院资料；2.满足以下条件之一：(1)甲状腺功能及相关自身抗体检查异常；(2)甲状腺彩超提示有甲亢相关表现；(3)眼部CT或眼科检查有突眼表现或突眼所导致的相关眼病；(4)心脏彩超、动态心电图提示有甲心病相关表现。（十五）甲状腺功能减退症（甲减）1.提供半年前二级医院以上医院住院资料；2.满足以下条件之一：(1)甲状腺功能及相关自身抗体检查异常；(2)甲状腺彩超提升有甲状腺缺失、萎缩或肿大等相关表现；(3)有甲亢经过手术治疗或I131治疗病史证明；(4)心脏彩超、动态心电图提示有甲减性心病相关表现。（十六）活动性结核病1.需提供二级以上医院专科病情证明；2.满足以下条件之一：(1)有病原学或细菌学检查阳性；(2)有病理学诊断依据；(3)结核菌素试验阳性或伴有影像学（X片、CT、超声）诊断结核依据。
报销标准1.符合慢性特殊疾病门诊人员一年内未发生住院费用的，在定点医院门诊产生的与申报病种相关的治疗、检查且符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，按二级乙等医院住院费报销比例实行定额报销，第一档(低档)缴费的每人每年报销1000元，建档立卡贫困人口每人每年报销1500元，第二档（高档）缴费的每人每年报销1400元，建档立卡贫困人口每人每年报销3000元。2.符合多个慢性特殊疾病病种的，每增加一个病种提高费用200元，最多申报不超过3个病种。
申报及报销：
1.申报：每年9月，参保人员持相关资料到参保地医保经办机构进行慢性特殊疾病申报，经审查符合条件的，从次年1月1日起享受慢性特殊疾病门诊医疗费报销待遇。2.报销资料：（1）定点医院门诊***、复式处方、检查报告单和化验单；（2）身份证复印件；（3）本人银行账号(存折或卡复印件)及开户银行分行名称；3.报销时间：保险年度的次年3月前报销上年的门诊医疗费用。所有报销资料由户籍所在地乡镇（中心）卫生院初审，初审合格的由乡镇（中心）卫生院统一报送到县医保经办机构复审，复审合格的，按规定报销慢性特殊疾病门诊医疗费，并将报销费用拨付至乡镇（中心）卫生院，由乡镇（中心）卫生院支付给参保人员。
重症特殊疾病门诊医疗费用
（一）重症特殊疾病病种：肾功能衰竭（血肌酐大于或者等于440umol）、肾移植术后、肝移植术后、慢性活动性丙型肝炎（血清HCV RNA阳性的丙型肝炎）、各种恶性***、阻塞性肺病、脑血管意外后遗症（限生存状态为“植物人”或重度运动障碍---不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣)、再生障碍性贫血、肝硬化（失代偿）、渐冻症、癫痫病
（二）报销标准
1.重症特殊疾病门诊报销的医疗费用与住院报销的医疗费用累计进入年内最高支付限额。2.上述病种及主要并发症在二级及以上公立医院进行门诊治疗所产生的符合基本医疗保险政策报销范围的医疗费用，按二级乙等医院住院报销政策报销。慢性活动性丙型肝炎只享受一个治疗期。3.重症特殊疾病一年内只计一次起付线，建档立卡贫困人口不设起付线。4.享受重症特殊疾病门诊医疗费用报销者不再享受慢性特殊疾病门诊医疗费报销待遇。
（三）申报及报销
1.申报：重症特殊疾病患者需门诊治疗的，应持相关资料到参保地医疗保险经办机构报批。2.报销：在已实行门特疾病即时结算的定点医疗结构就医的，在就诊医院直接结算，在未实行门特疾病即时结算的定点医疗机构就医的，医疗费用由个人全额垫付，每三个月向参保地医保经办机构提供以下的报销资料进行报销：（1）经审批的重症特殊疾病门诊申请单；（2）定点医院门诊***、复式处方、检查报告单和化验单；（3）本人银行账号(存折或卡复印件)及开户银行分行名称。
