关于福城街道章阁社区杨家小川面馆731触电死亡事故的调查报告

　　2017年7月31日，深圳市龙华区福城街道章阁社区杨家小川面馆发生一起触电事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（深安〔2015〕14号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区监察局、住房和建设局、安全生产监督管理局、群团工作部、规划土地监察局、社区网格管理中心、龙华公安分局、福城街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请龙华区人民检察院派员参加，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，提交事故调查报告如下：

　　一、事故概况及事故发生单位情况

　　（一）事故概况

　　2017年7月31日7时20分许，位于福城街道章阁社区新澜大街85号的杨家小川面馆个体经营者聂水泉在排除燃气蒸煮炉故障时触电，经医院抢救无效身亡。

　　（二）事故发生单位及相关单位情况

　　1.事故发生单位为深圳市龙华新区观澜水泉杨家小川面,属于个体工商户，经营者为聂水泉，成立于2017年3月7日，统一社会信用代码为：92440300MA

5EDF1L9Q，注册地址为深圳市龙华区观澜街道章阁社区万联A1栋一层A7，该个体工商户主要从事面条快餐经营，现有员工5人。

　　2017年3月1日，聂水泉、聂润华、黄春明三人合伙租下福城街道章阁社区万联A1栋一层A7房屋开面馆，聂水泉负责店铺装修，该店的电气线路也由聂水泉找人安装。

　　2.发生事故的福城街道章阁社区万联A1栋房屋的业主是杨成昌，户籍为深圳市龙华区，汉族，1959年3月10日出生。

　　福城街道章阁社区万联A1栋房屋属于深圳市农村城市化历史遗留违法建筑，申报了历史遗留违法建筑但没有取得批复，地皮是杨成昌向塘前村租的，租期50年。该房屋于2005年左右建成，总占地面积800多平方米，高8层，共有252间房。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　7月31日早晨7时许，煮面师傅聂润华和服务员林芷珊到餐饮店上班，店里随后进来了3个客人，聂润华就开始在厨房里面煮面。7时10分许，煮面的燃气蒸煮炉突然发生故障，打不着火，聂润华就打电话通知老板聂水泉，随后又让林芷珊给聂水泉打电话。几分钟后，聂水泉来到店里，先检查了一下蒸煮炉，然后就趴下来爬到工作台下面去拔插头，突然叫了两声倒在地上。

　　（二）事故的应急救援

　　聂润华听见叫声，马上关上电源总闸。聂水泉自己从工作台下面退出来，坐在地上并开始抽搐。林芷珊马上拨打了120急救电话。聂润华把聂水泉挪到厨房门口店里空旷处，将其平放在地上，并和闻讯赶来的黄春明两人轮流给聂水泉做心脏复苏急救。7时40分许，120急救车赶到现场，把聂水泉送往龙华区中心医院抢救。8时40 分许，医院宣布聂水泉经抢救无效死亡。

　　接到事故报告后，区安全生产监督管理局、龙华公安分局、福城街道办事处等部门的工作人员赶赴现场处置。区安委办协调龙华供电局、第三方检测公司对事故现场进行了电气线路检测，查封了事故现场。

　　本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　死者姓名：聂水泉，男，36岁，江西人。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号4403***********02），证明聂水泉的死亡原因不排除电击死亡。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　直接经济损失约40万元人民币。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.杨家小川面厨房燃气蒸煮炉电源线穿越金属构件无保护，绝缘层破损，裸露的线芯与蒸煮炉金属外壳接触，导致整个炉体金属外壳带电。

　　2.章阁社区万联A1栋一层A7房屋电气系统总配电箱无接地线，未安装漏电保护开关，箱内未引入地线，店内总漏电保护开关失效。

　　（二）间接原因

　　1．深圳市龙华新区观澜水泉杨家小川面的经营者聂水泉安全意识淡薄，违章带电进行电气设备检修作业。

　　2.深圳市龙华新区观澜水泉杨家小川面的经营者聂水泉组织店面装修时电气系统安全设施设置不到位。

　　3.福城街道章阁社区万联A1栋房屋房东杨成昌出租的房屋电气系统存在较大安全隐患，对出租的房屋未签订安全管理协议，对房屋装修缺乏管理。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因电气安全设施设置不到位、违章作业而导致的生产安全责任事故，事故等级为一般生产安全事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1．个体经营户深圳市龙华新区观澜水泉杨家小川面的经营者聂水泉安全意识淡薄，违章带电进行电气设备检修作业，

　　组织店面装修时电气系统安全设施设置不到位，导致其本人触电身亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条、第四十一条的规定，应对事故的发生负主要责任。

　　鉴于聂水泉在本起事故中身亡，建议免于追究责任。

　　2．福城街道章阁社区万联A1栋房屋房东杨成昌出租的房屋总配电箱无接地线，未安装漏电保护开关，箱内未引入地线，存在较大安全隐患，对出租的房屋未签订安全管理协议，对房屋装修缺乏管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条第一款、四十六条第二款的规定，应对本起事故的发生负次要责任。

　　建议由深圳市龙华区安全生产监督管理局根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第一项的规定，对其进行行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）严格落实生产经营单位的安全生产主体责任

　　责成房东杨成昌对出租的物业全面开展安全排查，特别是针对电气线路存在的无地线、无剩余电流漏电保护的问题，委托有资质的单位或个人予以彻底整改验收。

　　（二）进一步强化三小场所的用电安全监管

　　1.社区网格管理中心要进一步完善安全巡查内容，将电气系统安全检查列为网格人员日常巡查的必查内容;

　　2.消防监督管理部门要进一步加强对三小场所的消防监管力度，督促生产经营单位全面落实消防安全主体责任，积极整改消防安全隐患。

　　3.各街道办事处要认真落实三小场所安全隐患排查，全面组织本辖区三小场所用电安全专项检查，督促业主和三小场所经营者全面整改存在的安全隐患。

　　（三）大力开展三小场所用电安全宣传活动

　　各街道办事处要加强用电安全宣传力度，重点加强三小场所业主和从业人员的用电安全宣传工作，不断普及用电安全知识;要进一步强化事故的警示力度，大力提升从业人员的用电安全主体责任意识，增强安全隐患自查自纠能力。

　　福城街道章阁社区杨家小川面馆7.31触电死亡事故调查组