我市城镇基本医疗保险异地就医联网结算注意的有关问题

为进一步规范我市异地就医联网结算管理服务工作，减轻参保患者异地就医全额垫资和跑腿问题，我市下发《日照市城镇基本医疗保险异地就医联网结算业务操作细则》，告知广大参保人员异地就医联网结算应该注意的有关问题。

一、异地就医联网结算备案

（一）转诊转院。符合转诊转院就医条件的参保人员，经当地最高级别的定点医疗机构开具《日照市城镇基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》（以下简称《异地转诊转院审批表》），报参保地医疗保险经办机构审批办理异地就医住院备案手续，并将备案信息上传省异地就医结算平台（不再提供纸质备案表），同时向转诊人员发放《日照市城镇基本医疗保险省内异地就医联网结算服务指南》。

（二）异地安置、异地急诊、异地转院人员。异地安置人员、参保人员发生异地急诊（限急诊疾病）、异地就医期间需要转到其他联网医院住院的，参保人员或家属应在入院3日内通过电话、传真等方式告知参保单位，由参保单位在其入院5个工作日内出具相关证明，报参保地医疗保险经办机构办理异地就医备案手续。

（三）欠缴医疗保险费等停止医疗待遇人员。医疗保险经办机构在办理异地就医联网结算备案手续时，需对每一个参保人员进行参保缴费信息与享受医疗待遇等情况进行核实，对欠缴医疗保险费等原因停止医疗保险待遇的人员，按异地非联网结算医院方式备案，并在《异地转诊转院审批表》上注明不能联网结算的原因，入院时向就医医院出示《异地转诊转院审批表》，出院时由个人全额垫付医疗费，待补缴医疗保险费可享受医疗待遇后由参保地医疗保险经办机构审核报销。

二、异地就医费用结算注意的问题

（一）已办理异地就医联网结算备案人员。在异地就医联网医院发生大额医疗救助金支付限额之内（参保居民发生基本医疗保险统筹基金最高支付限额之内）的住院医疗费，出院时按照省规定的政策，在就诊医院即时结算；未在联网就诊医院即时结算的，回参保地不再给予结算。

（二）异地就医联网医院未能即时结算人员。因欠缴医疗保险费等各种原因在异地就医联网医院住院不能即时联网结算的，回参保地医疗保险经办机构审核结算时，执行省转诊有关政策规定。

（三）享受公务员医疗补助人员。参加公务员医疗补助的人员，在联网就诊医院结算后，持《山东省基本医疗保险费用结算明细单》、***，到参保地医疗保险经办机构按有关补助政策进行补助（有效申报结算时限为自出院之日起1年内，下同）。

（四）住院前72小时的门诊医疗费用。经医疗保险经办机构批准转往异地就医联网医院住院前72小时的门诊医疗费用，参保人员持诊断证明、门诊***、处方明细及住院***复印件回参保地医疗保险经办机构审核报销，执行省转诊有关政策规定。

已在异地就医联网医院即时结算的，医疗保险经办机构在拨付前，对即时结算人员在住院期间是否享受医疗保险待遇再次进行认定，杜绝在治疗期间因欠费而享受医疗保险待遇的情况发生。（医保处）