关于《日照市职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定管理办法（征求意见稿）》公开征求意见的通知

为保障参保人员基本医疗，规范本市职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定管理，我局研究起草了《日照市职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定管理办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。

（一）电子邮件：rzrsjyjs@126.com

（二）通信地址：日照市人力资源社会保障局政策研究与法规科（地址：北京路128号，邮编：276826），并请在信封上注明日照市职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定管理办法字样。

   意见反馈截止时间为2013年9月18日。

                                        日照市人力资源社会保障局

                                                   2013年9月11日

日照市职工基本医疗保险门诊

特殊疾病鉴定管理办法

（征求意见稿）

第一条 为保障参保人员基本医疗，规范本市职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定管理，根据国家职工基本医疗保险有关规定及《日照市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》（日政发〔2010〕61号），制定本办法。

【制定依据】依据：《日照市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》（日政发〔2010〕61号）第三条：市人力资源社会保障部门是城镇基本医疗保险市级统筹工作的主管部门，负责城镇基本医疗保险市级统筹政策制定和组织实施；各级人力资源社会保障部门及其所属的医疗保险经办机构，按照市级统筹的要求，具体负责本辖区内医疗保险工作。

第二条 本办法适用于日照市职工基本医疗保险参保人员门诊特殊疾病鉴定管理工作。

【适用范围】《日照市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》（日政发〔2010〕61号）第三十四条第二款：特殊疾病门诊医疗管理实行全市统一病种范围、统一申报鉴定流程和标准、统一结算管理办法。

第三条 本办法所指职工基本医疗保险门诊特殊疾病（以下简称特殊疾病），是指参保人员患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高并根据有关规定可将门诊治疗费纳入医疗保险统筹基金支付范围的疾病。

参保人员患以下特殊疾病，在门诊的治疗费可纳入医疗保险统筹基金支付范围：1、恶性***；2、尿毒症透析治疗；3、器官移植抗排异治疗；4、心、脑、大动脉血管支架植入后抗栓治疗；5、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、血管并发症之一者）；6、冠心病（心绞痛、心律失常、心肌梗塞）；7、脑出血；8、蛛网膜下腔出血；9、脑梗死；10、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）；11、慢性肺源性心脏病；12、支气管哮喘；13、结核病；14、肺间质纤维化;15、肝硬化失代偿期；16、克罗恩病；17、慢性病毒性肝炎； 18、溃疡性结肠炎；19、慢性肾功能不全；20、肾病综合征；21、慢性肾小球肾炎；22、白血病；23、再生障碍性贫血；24、溶血性贫血；25、血小板减少性紫癜； 26、骨髓增生异常综合征；27、原发性血小板增多症；28、真性红细胞增多症、29、原发性骨髓纤维化症；30、血友病；31、Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；32、甲状腺功能亢进症（恶性早亢或伴心脏功能异常者）；33、痛风；34、类风湿关节炎（出现关节畸形并功能障碍者）；35、系统性硬化病；36、系统性红斑狼疮；37、贝赫切特病（白塞病）；38、强直性脊柱炎；39、多发性肌炎和皮肌炎；40、多发性硬化；41、帕金森病；42、重症肌无力；43、精神病；44、癫痫；45、银屑病；46、股骨头坏死；47、艾滋病；48、其他经人力资源社会保障行政部门认定的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。

市人力资源社会保障行政部门根据基金运行情况，适时调整特殊疾病种类范围。

参保人员凭《日照市职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗证》(以下简称《特病医疗证》)享受有关门诊医疗待遇。

【病种种类】说明：现行我市职工特殊疾病申报病种为35种，根据我市参保人员疾病发生实际情况，参照其他地市做法，征求医疗专家意见，结合我市基金结余情况，新增加心、脑、大动脉血管支架植入后抗栓治疗、间质性肺病、慢性病毒性肝炎、溃疡性结肠炎；肾病综合征、慢性肾小球肾炎、血友病、强直性脊柱炎、多发性肌炎和皮肌炎、癫痫等10类病种。

第四条 参保人员申请办理《特病医疗证》的，应符合下列条件：

1、符合规定病种范围；

2、提供本人近两年与申请病种有关的住院病历（无住院病历的，提供二级以上医疗机构或县级以上公立专科医疗机构门诊病历及相关检查检验结果）、诊断证明等资料；

3、填报《日照市基本医疗保险门诊特殊疾病医疗证申请表》。

【申报条件】依据：《关于印发<日照市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理暂行办法>的通知》（日劳社发〔2000〕46号）第十条：实行基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批制度。参保人患第九条所列疾病需门诊治疗的，由用人单位将其病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料报劳动行政部门。

 第五条 参保人员患以下病种的,可随时申请办理《特病医疗证》： 1、恶性***放疗、化疗； 2、尿毒症透析治疗；3、器官移植后抗排异治疗；4、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；5、再生障碍性贫血；6、白血病（需继续化疗者）；7、脑出血； 8、脑梗死；9、心、脑、大动脉血管支架植入后抗栓治疗； 10、精神病出院后治疗；11、结核病（药物治疗6个月以上者）; 12、骨髓增生异常综合征；13、原发性骨髓纤维化症；14、银屑病（年门诊医疗费超特殊疾病统筹基金起付标准以上者）；15、艾滋病。

【即时受理】说明：现行我市职工特殊疾病即时受理病种为6种，为便于参保人员及时就医，参照其他地市做法，征求医疗专家意见，新增加脑出血、脑梗死、心、脑、大动脉血管支架植入后抗栓治疗、精神病出院后治疗、结核病（药物治疗6个月以上者）、骨髓增生异常综合症、骨髓纤维化、银屑病（年门诊医疗费超特殊疾病统筹基金起付标准以上者）、艾滋病等9类病种。

参保人员申报资料符合要求的，市、区县人力资源社会保障部门按照参保管理范围即时受理，在15个工作日内进行审核鉴定；符合规定条件的，制发《特病医疗证》，并将人员病种信息录入人力资源社会保障信息系统。参保人员自发证之日起按规定享受特殊疾病门诊医疗待遇。

【受理机关】依据：《日照市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》（日政发〔2010〕61号）第三条：市人力资源社会保障部门是城镇基本医疗保险市级统筹工作的主管部门，负责城镇基本医疗保险市级统筹政策制定和组织实施。

《关于印发<日照市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理暂行办法>的通知》（日劳社发〔2000〕46号）第十条：实行基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批制度。

第六条 参保人员患第五条所列范围之外病种的，申报人员所在单位应于每年9月20日至10月15日期间提出申请，由所在用人单位（灵活就业人员由所属档案托管机构）向参保所属地人力资源社会保障部门集中申报，于每年10月份参加特殊疾病集中体检鉴定。不按要求参加集中体检鉴定的，视为放弃申报《特病医疗证》。

【集中申报】说明：按惯例，特殊疾病的申报时间定在每年9月25日至10月15日；为便于工作上的衔接，由医疗专家进行特殊疾病集中体检鉴定的时间定在每年10月份。

第七条 市、区县人力资源社会保障部门收到特殊疾病鉴定申报资料后，应当告知特殊疾病集中体检鉴定的有关要求；对受理的特殊疾病鉴定申请材料，按要求整理汇总，单独建档。

【个人建档】说明：为规范和加强对特殊疾病人员的管理，对特殊疾病个人建立单独的档案。

第八条市、区县人力资源社会保障部门组织所属申报人员，统一开展特殊疾病体检鉴定，建立体检档案。

市人力资源社会保障行政部门负责统一组织医疗专家，根据集中体检人员的申报病历资料和病情体检情况做出医学鉴定；由市、区县人力资源社会保障行政部门根据医学鉴定情况进行审定，对符合办理《特病医疗证》条件的参保人员予以公示，公示期限7天;公示无异议的，制发《特病医疗证》，并将人员病种信息录入人力资源社会保障信息系统。参保人员自次年1月1日起按规定享受特殊疾病统筹基金支付待遇。

公示有异议的，市人力资源社会保障行政部门负责组织医疗专家进行复鉴。

【公示】说明：为保障特殊疾病鉴定工作的公平、公开、公正，同时也是为了加强对特殊疾病鉴定工作的监督，保障当事人的合法权益，所以建立了特殊疾病鉴定公示制度，参照有关规定，公示期限7天。

第九条 经鉴定符合特殊疾病规定病种标准的参保人员，在全市确定的综合或专科医疗保险定点医疗机构内，任选一所使用动态库信息管理系统的医疗机构作为个人定点医院，持《特病医疗证》并使用专用病历进行就医治疗；异地居住的可以在居住地选择一所公立综合或专科医疗机构定点就医。

定点医疗机构确定后，报送参保所属地医疗保险经办机构，一年内不得变更。一年后申请变更的，参保人员应于每年12月5日至12月25日期间向参保所属地医疗保险经办机构提出申请。

【定点医院确定及变更】依据：《关于印发<日照市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理暂行办法>的通知》（日劳社发〔2000〕46号）第十条：参保人员患第九条所列疾病需门诊治疗的，并根据本人的的意见确定一个一级以上的医院作为本人的定点医疗机构。定点医疗机构一般在一个年度内不得变更。

第十条  参保人员应妥善保管本人《特病医疗证》，更换时应提供旧证备查；《特病医疗证》遗失的，应凭本人身份证到参保所属地人力资源社会保障部门申请补办。

【《特病医疗证》补办】说明：《特病医疗证》由患病人员参保所属地人力资源社会保障部门发放，申请补办须向原人力资源社会保障部门提出申请。

第十一条  市、区县人力资源社会保障行政部门负责组织医疗保险经办机构，定期对已办理《特病医疗证》患者的医疗文书实施检查，发现有疑问的，应按要求再次进行医疗鉴定。定点医疗机构或医务工作人员弄虚作假出具虚假医疗文书的，提请有关部门按有关规定严肃处理；参保人员使用虚假医疗文书骗领《特病医疗证》的，由人力资源社会保障行政部门责令退回，并按《社会保险法》相关规定追究责任。

【法律责任】依据：《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金、处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第十二条  市人力资源社会保障行政部门应对已办理《特病医疗证》参保人员定期开展复鉴，复鉴每三年不低于一次。

【定期复鉴】说明：身份认证主要是指对已享受特殊疾病门诊待遇的人员进行身份审验，避免已去世患者仍享待遇现象的发生。病情复检主要是通过对患者近期的住院或门诊病历进行分析审验，并对病情治愈或有疑议的患者按诊断标准进行体检。

第十三条  承办定点医疗机构按照物价部门有关规定，对参加集中体检或病情复检的参保人员收取诊疗检查检验等费用。

【体检、复检费用】说明：《关于印发<日照市医疗机构医疗服务价格>（修订本）》的通知》第（二）项：各医疗机构收费时，应严格执行明码标价的有关规定，在醒目位置将医疗项目编码、名称、内涵、计价单位、价格等有关内容进行公示，自觉接受价格主管部门和社会的监督。

第十四条  已办理《特病医疗证》的参保人员患特殊疾病住院治疗的，住院期间该特殊疾病统筹基金支付待遇资格暂停。

【统筹基金支付待遇资格】说明：特殊疾病患病人员住院期间医疗费用由住院统筹基金支付，避免在门诊治疗，从而享受双重待遇。

第十五条 本办法自2013年月 日起施行，有效期至2018年 月  日。《日照市市直医疗保险特殊疾病鉴定管理暂行办法》（日劳社发〔2004〕71号）同时废止。过去本市有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。施行过程中的有关问题由市人力资源和社会保障局负责解释。

【施行日期及有效期】依据：《山东省行政程序规定》第五十三条：　规范性文件应当载明有效期和施行日期；规范性文件有效期为3年至5年。

关于《日照市职工基本医疗保险门诊

特殊疾病鉴定管理办法（征求意见稿）》

的说明

    根据日照市城镇基本医疗保险实施市级统筹的六统一要求,参照有关地市做法，在我市现行职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定管理办法的基础上,我们起草了《日照市职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定管理办法（征求意见稿）》。现将主要内容说明如下：

一、起草背景和过程说明

我市自2001年全面实施城镇基本医疗保险以来，全市建立了基本医疗保险门诊特殊疾病治疗审批制度，对部分适合门诊治疗的特殊病种，经体检鉴定合格后，门诊医疗费纳入医疗保险统筹基金支付范围。市直单独制定了鉴定办法，各区县分别办理。我市城镇基本医疗保险实施市级统筹后，需要按照六统一要求，在鉴定时间、鉴定标准、鉴定流程方面，对全市职工特殊疾病鉴定管理工作进行规范和统一。此项工作列入2013年完善医疗保险制度的重点内容。

今年以来，通过对全市二甲以上医院的调研，在现有病种基础上，组织医疗机构征集适合纳入基本医疗保险特殊疾病门诊管理范围的病种，对所征集的病种，经医疗专家论证和基金支出测算，根据发病情况和基金承受能力，拟增加部分职工特殊疾病病种，同时对鉴定流程加以规范。

二、主要依据

根据市政府《日照市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》（日政发〔2010〕61号）、《日照市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理暂行办法》（日劳社发〔2000〕46号）等要求，实行基本医疗保险门诊特殊疾病治疗鉴定管理制度，由用人单位（或者档案托管机构）将参保人员的病历、诊断证明以及相关检验结果等材料报人力资源社会保障行政部门，经医疗保险专家组审核，符合纳入统筹基金支付范围条件的，发给《日照市职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗证》，并根据本人的意见确定一个一级以上的医院作为本人的定点医疗机构。定点医疗机构一般在一个年度内不得变更。

根据《日照市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》（日政法〔2010〕61号）第三十四条的要求，特殊疾病门诊医疗管理实行全市统一病种范围、统一申报鉴定流程和标准、统一结算管理办法。

三、明确的主要事项

     1、扩大了特殊疾病病种范围，对病种名称进行细化和统一。全市职工特殊疾病病种范围至2005年末共确定了35种、即时受理病种6种。随着医学知识的更新，部分病种名称也需进一步规范、细化。经调研我市参保人员疾病发生实际情况，参照其他地市做法，征求医疗专家意见，结合我市基金结余情况，将原病种名称进行了规范、细化，病种范围拟增加为47种；即时受理病种范围由6种增加为15种。

 2、对特殊疾病鉴定的受理时间、申报材料、鉴定流程进行了统一。由市、区县人力资源保障行政部门负责职工特殊疾病鉴定管理工作。参保人员于每年9月20日至10月15日期间按统一要求提交材料，市、区县人力资源保障部门按照参保管理范围受理审核，市人力资源社会保障行政部门负责统一组织医疗专家，对集中体检人员的申报病历资料和病情体检情况进行医学鉴定。市、区县人力资源社会保障部门分别根据医学鉴定情况进行审定,对所属符合条件的参保人员予以公示，公示期限7天;公示无异议的，制发《特病医疗证》，并将人员病种信息录入人力资源社会保障信息系统。

                         2013年9月11日