日照市医疗保险付费方式改革成效显著

近年来，我市积极采取措施，加大医疗保险付费方式改革力度，2010年实行统筹金支付额限额结算，2012年实行大病据实结算、部分病种单病种结算、普通病种限额结算的复合式结算办法。有力地控制了不规范的医疗行为和就医行为，有效地遏制了医疗费用不合理增长，从根本上保障了参保患者利益。

在保证制度平稳运行的前提下，进行限额结算管理

一是保证参保职工个人基本医疗需求，个人发生的医疗费用结算办法不变。在初期，市直只对二级及以下定点医院采取限额结算，三级医院继续实行按项目付费的结算办法。这样，既能满足参保病人的基本医疗需求，又能保证患大病、重病的患者到医疗水平相对较高的医院治疗，又能控制和减少多数定点医院的不合理医疗行为。

二是合理确定限额额度，保证定点医院的积极性。各定点医院当年职工基本医疗保险统筹金限额额度以各定点医院前三年市直职工平均统筹金支付额结合增长率计算；定点不足三年的，按实际年份结合同类定点医疗机构的测算数据计算。

三是根据日照市市直的实际情况，有目的有针对性地实行限额结算管理。住院人次、医疗费总额、次均费用的增长率得到了有效控制。

市直职工住院人次、医疗费总额、次均费用三项指标2009年度同比增幅分别是60.9%、76.6%和9.7%；2010年度实行限额结算后同比增幅分别为12.3%、8.6%和负增长3.3%。限额结算管理效果明显，提高了医疗保险基金的运行效率。

在限额结算管理的基础上，适时实行复合式结算办法

单纯的限额结算虽然收到了良好地效果，但是结算方法单一，定点医院因为收治危重、重病患者发生的医疗费得不到合理的补偿，大大降低了定点医院收治危重病人的积极性，造成推诿拒收重症参保患者的现象。为遏制此类现象的发生，根据市级统筹的需要，全市从2012年1月推行复合式结算办法，对城镇基本医疗保险参保人员在住院定点医疗机构发生的,应由统筹金支付的医疗费，在实行总量控制基础上，对住院医疗费采取部分大病按项目统筹金支付据实结算、部分按单病种医疗费支付定额结算、普通病种按统筹金支付限额结算相结合的复合式结算办法。

因收治恶性***手术治疗、心脏疾病安装永久性起搏器、冠心病冠状动脉搭桥手术治疗、心脏疾病介入、心脏瓣膜手术治疗、尿毒症、器官移植(肾、骨髓)、白血病、再生障碍性贫血等重症参保患者发生的医疗费用，按项目审核，对定点医院进行据实结算，不纳入限额管理；

为了降低总体医疗费用，对治疗方法和医疗费用相对固定的腹腔镜胆囊切除治疗、腹腔镜阑尾切除治疗、腹股沟疝修补手术治疗(单侧)、子宫肌瘤手术治疗、副乳腺囊性增生手术治疗、乳腺良性***手术治疗等病种发生的住院医疗费用，实行单病种结算。按统筹金支付规定应由个人负担的部分，由住院定点医疗机构向参保人员收取，定额内的剩余部分，由医疗保险经办机构与住院定点医疗机构结算。

其他普通病种发生的应由统筹金支付的住院医疗费继续实行年度限额结算。

这样，既能保证参保人员的医疗待遇，又能充分调动定点医院收治参保患者的积极性，还能有效控制不合理的医疗行为，实现参保职工、定点医院、医保基金三赢的局面。

通过付费方式的不断改革，日照市各医疗机构能够发挥主观能动性，积极参与管理，主动采取措施，规范自己的医疗行为，有效地控制职工医保住院率、住院费用的过快增长，控制医疗成本，减轻参保人员医疗费用负担。从运行的情况看，收到了良好的效果。（医保处）