绵阳医保多措并举为医保基金保驾护航

2015年取消“双定”机构行政审批后，绵阳市“双定”机构入口在区县一级医保经办机构，实行协议管理，各级医保经办机构都负有监管职责。绵阳继续加强对“双定”机构的监管，并将2016年定为“医保监管年”，完善监管措施，确保基金安全。截至目前，市本级共有城镇职工基本医疗保险定点医院48家，诊所1***家，药店440家。

一、加强监管队伍建设

利用职工补充保险实施的契机，招聘专业人才组建医巡队，主要负责对双定机构的现场监督检查。医巡队成员已经通过相关业务培训正式上岗，实现常态化监管。

二、完善监管制度

（一）协议管理制度。

一是根据以往监管中发现的问题及定点医院、门诊、药店的性质和特点，对各《定点服务协议》进行了修改完善，更具操作性。二是组织城区经办机构按属地管理的原则与定点药店签订协议。三是市本级与各定点医疗机构分别签订了相对应的协议和考核指标，甲乙双方严格按照协议约定履行职责，并承担相应违约责任。四是2015门诊慢性病费用由统筹基金按一定比例支付的政策实施后，先期开通了定点医院的慢性病购药系统接口。为了更加方便群众购药，综合考虑城区人口分布，药店地理位置和规模等因素，在定点药店中选取了39家作为慢性病患者购药的定点药店，并签订了慢性病定点药店协议。

（二）建立驻院代表制度。

制定《驻院代表实施暂行办法》，正式向部分定点医疗机构派驻驻院代表，对其在医疗过程中的医疗服务行为和医保政策、《服务协议》的执行情况进行监督指导。同时，为患者提供就医指导和医保政策咨询，受理投诉和意见。

（三）建立定期分析制度。

每月初对定点医院的住院人次、总费用、人均费用、定额指标、违规情况等数据进行统计汇总分析，根据医院的情况确定当月的监管目标和重点，使监管工作做到有的放矢。

（四）分级管理制度和总额控制制度。从就医管理、医疗服务质量、目录、信息系统、社会监督等方面结合相应指标来考核、规范医院管理；医保付费总额控制指标与人均定额指标相结合，来控制医院费用的增长，确保医保基金的有效运营。

三、丰富监管手段

大力推进医保智能监管审核系统建设。充分利用计算机、互联网等科技手段结合人工审核经验设置合理阈值和医学规则，对定点医院实时上传的数据进行监控，做到事前提醒、事中监控、事后筛查，实现动态监管。截至目前，绵阳城区35家定点医疗机构完成接口整改验收并顺利切换，数据上传基本正常，符合监控系统要求。2016年10月该系统将覆盖全市二级以上定点医疗机构。

四、加强日常监管

一是病历抽审。每月根据定点医疗机构各项考核指标情况，抽审住院病人资料，扣除不合理费用。2015年抽审病历3341份，涉及市本级所有定点医院。

二是现场监管。首先是现场监督检查成为常态。每月不定时到各医院进行现场检查，询问病人、核对身份，查看病历，杜绝违规行为的发生，防患于未然。其次是上下联动共同监管。2015年联合城区5家经办机构对城区范围所有定点医院和定点零售药店分别进行了2次专项联合检查，检查面达到100%；联合辖区派出所查处医保卡***的诊所和药店各1家，并依据协议取消医保定点资格。

三是受理举报。发动社会力量监管，定点药店之间、参保职工对定点药店、医院的监督，及时受理举报违反服务协议的行为。2015年受理举报21件（药店20家，医院1家），均查实并按照服务协议做出相应处理。

通过以上各项措施，绵阳医保基金运行安全、平稳，下一步将继续丰富监管手段和措施，为全市参保职工的救命钱撑起一把可以遮风挡雨的“保护伞”。（市医保局）

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