区医保局严把四关强化外伤骗保案件查处

一、紧盯问题线索。根据群众举报、上级下发数据、大数据筛查、智能平台预警等渠道，善于发现外伤医保报销疑点和线索。采取实地调查、居住地社区走访、外围调查和病历资料核实等方式，准确掌握外伤患者受伤原因、时间、地点和救治经过等信息，核实外伤事故是否存在第三方责任人，对打架斗殴等引起的外伤或有第三方承担责任的外伤不予报销。2022年以来，利州区查处第三方责任人事故骗保案件2件。

二、创新体制机制。广泛宣传举报奖励办法，拓宽监督举报渠道，鼓励全社会共同监督医保基金使用，2022年累计受理群众举报7起。建立健全部门协调监管机制，在骗保案件查处、信息数据共享、行刑移交衔接等发挥联动监管优势。利州区医保局定期调取外伤住院报销名单，会同公安机关、交警等部门和保险公司核实参保人员外伤住院的真实性和合理性。2022年以来，累计协同查处交通肇事、打架斗殴等外伤责任事故骗保案3起，法院移交线索1起。

三、强化案件查处。对核实属于第三方责任事故的，坚决不得纳入医保报销范围。按照《医疗保障基金使用监督条例》和《中华人民共和国刑法》第四十一条规定，利州区医保局及时追回参保人骗取的医保基金3.1万元，并依法向公安部门移交处理；涉及公职人员和党员干部骗保的，向纪检监察部门移交处理，严查和防范有第三者负担的违规报账，进一步加大惩戒力度，努力减少基金流失，维护好医保基金安全。