湖北省黄石市大冶市湖北冯家山矿业有限责任公司225
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于2022年08月08日发表
2022年2月25日上午10时30分，湖北省黄石市大冶市辖区内湖北冯家山矿业有限责任公司(以下简称冯家山矿)-320m中段5-8采场2#天井在搭建施工平台过程中发生一起中毒窒息事故，事故造成2人死亡，直接经济损失约351.5万元。
事故发生后，黄石市、大冶市应急管理局以及大冶市委市政府高度重视，第一时间赶赴事故现场了解情况，指导处置。省应急管理厅、国家矿山安全监察局湖北局当天下午赶至事故现场，现场指导事故应急处置工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2022年2月25日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、自然资源和规划局、总工会等单位组成的湖北冯家山矿业有限责任公司“2·25”一般中毒窒息事故调查组(见***1)，并邀请市纪委监委派员参加，对事故进行调查。事故调查组委托黄石市安全技术学会生产安全事故技术鉴定专业委员会对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、事故单位基本情况
(一)矿山概况
冯家山矿原名为湖北黄石市冯家山铜矿，始建于1968年，原隶属黄石市冶金局管辖，原属国有矿山企业。1990年改制为湖北黄石市金铜硅灰石矿业有限责任公司(民营)。2011年变更为湖北冯家山矿业有限责任公司，主要从事硅灰石开采、加工。该公司现有职工58人，设有安全生产管理机构，配有专职安全管理人员4人，成立了以法定代表人王德凯任组长、常务副总经理汪茂华任副组长的安全生产领导小组。汪茂华为技术副经理，实际协助主要负责人主持矿山安全、生产、技术工作;明瑞泉为生产副经理，负责生产安全工作;汪礼刚为设备副经理，负责设备日常运行管理及设备安全工作;李华佩为安环部部长，主持安全环保部工作。
(二)矿山证照情况
该矿持有大冶市市场监督管理局颁发的《营业执照》，营业期限为1999年7月15日至2022年7月14日，统一社会信用代码9142***********7XE，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，住所在湖北省大冶市大箕铺镇三角桥街小区40号。公司法定代表人王德凯。经营范围:铜矿、硅灰石矿开采、销售。该矿持有湖北省应急管理厅颁发的《安全生产许可证》，有效期:2019年12月25日至2022年12月24日，编号:(鄂)FM安许证字〔2019〕021160号，主要负责人:王德凯;注册地址:湖北省大冶市大箕铺镇;经济类型:有限责任公司;许可范围:铜矿、硅灰石矿地下开采。2020年6月4日，该矿由黄石市自然资源和规划局对《采矿许可证》进行了延期，证号:C4200***********0017787，有效期2020年4月29日至2022年4月28日。
(三)矿山开采条件及生产系统
冯家山矿于1974年11月建成投产，设计规划为釆选原矿200吨/日，从1974年投产至1990年为正常采选铜矿生产时期，1990年至1998年产量逐年减少，铜矿资源枯竭，矿山釆铜停止。1990年改制后，公司主营业务为井下硅灰石开采、销售;兼营铜矿石开采。采矿方法为浅孔留矿法，生产规模为6.6万吨/年。
(四)事故地点概况
1、5-8采场情况。事故发生地为-320m中段5-8采场，长度39.6m、宽度7m，矿山编制的《采准切割回采设计》中5-8采场有2条通风天井、1条拉底巷、1条出矿侧巷。实际采场东部1#天井已与-280m中段贯通，出矿侧巷已施工完成，拉底巷和2#天井正在施工。采场运输巷安装有一台11kw局部通风机，风筒未接至天井作业面，事故发生时未开启。-320m中段的风量为78m³/min(不能达到11kw局部通风机吸入量100至200m³/min的要求)，5-8采场处于微风状态。
2、2#天井情况。事故发生的2#天井位于5-8采场西部，设计长度40m，已施工长度为16m，分段高度8m，第一联络巷深4.6m，事故发生的第二联络巷深4.1m，天井施工断面为1.5m×1.5m，倾角为83°，天井顶部中间有一个90mm的导向孔。2#天井下部堆放有一根高压风管，事故发生时未使用。2#天井事故前已停工一个半月，是春节后第一次安排作业，停工时用铁丝网在天井下部平巷入口处进行了隔离措施，并悬挂了“禁止入内”警示牌。
(五)复工复查情况
根据《国家矿山安全监察局关于加强安全风险防范做好春节后矿山复工复产工作的通知》(矿安〔2022〕3号)和《湖北省应急管理厅办公室关于转发国家矿山安监局关于加强安全防范做好春节后矿山复工复产工作的要求》(鄂应急办函〔2022〕8号)文件精神，2月10日，冯家山矿委托黄石市捷安注册安全工程师事务所有限公司开展了春节节后复工复产检查，查出7条问题;2月13日，冯家山矿主持矿全面工作的副矿长汪茂华签字认定自身具备复工复产条件，将相关复工资料报送至大冶市应急管理局备案，2月17日下午冯家山矿自行复工复产，未严格落实国家、省文件规定的5条不得以任何理由复工复产的要求。
(六)天气情况
2月23日，多云转晴，未降雨，气温2℃至10℃，极大风风速6.3m/s(对事故没有影响)。
2月24日，天气晴天，未降雨，气温-1℃至13℃，极大风风速7.4m/s(对事故没有影响)。
2月25日(事故当天)，天气晴天，未降雨，气温-1℃至15℃，极大风风速5.7m/s(对事故没有影响)。
二、事故发生经过、信息报告及应急救援评估
(一)事故发生经过
2022年2月24日，冯家山矿通知全体员工第二天召开全员安全教育培训会议，坑采车间队长刘国才向副总经理汪茂华申请2月25日包括两名死者在内的十余人不参加安全教育培训，在井下5个作业面继续作业，得到了汪茂华同意。
2022年2月25日上午7时15分，在井下无带班矿长的情况下，刘国才组织石加意、熊永俊、石裕武、吴高柏、刘元松、吴风水等十余人召开了班前会，刘国才会上明确当天井下安排有5个作业点，分别是-280m中段5-4采场、4号探矿穿脉及-320m中段5-6采场、5-8采场、5-8采场2#天井。会上安排石加意负责-320m中段三个作业点的安全确认，石裕武、熊永俊两人负责-320m中段5-8采场2#天井施工平台安装。
当日上午7时30分，石加意带着石裕武、熊永俊等人一同乘罐笼下井。石加意先到-320m中段5-6号采场去指导解炮作业和进行安全确认。石裕武和熊永俊到达-320m中段后，将搭建平台所需的材料运至天井脚下。上午10时30分，石加意在5-6号采场完成作业指导和现场安全确认后，来到5-8采场2#天井脚进行检查，发现所有搭建材料及一根高压风管堆放在天井下端，未见到熊永俊和石裕武两人，随即进行呼喊，没有回应，匆忙拉着高压风管就向天井上方爬去，携带的气体检测仪报警，CO数值显示1000多PPM(已超出检测仪显示极限)，看到熊永俊和石裕武躺在第二联络巷地面，迅速将高压风管挂到离第二联络巷口大约3米远的梯子上转身下来(上下不到3分钟)，把高压风管开关全部打开给2#天井通风。
当日上午10时30分，石加意发现熊永俊和石裕武晕倒后，将高压风管送到天井上部开始通风，然后赶到5-8采场拉底巷叫吴高柏、吴风水、刘元松停止施工，并让他们到2#天井下端去等高压风吹几分钟后再上去救人，石加意随即到-320m中段马头门打电话找到刘国才报告相关情况申请救援。石加意回到5-8采场2#天井脚，立即叫上吴风水、刘元松和自己一起戴上自救器上去施救，用天井中的一根安全绳将熊永俊放下天井。随即，刘国才和明志坚赶到了事故现场，代替石加意三人上到天井将石裕武放了下来。将石裕武和熊永俊放下天井后，刘国才组织众人打开自救器掰开两人的嘴巴输氧施救，往身上浇水，并进行了胸肺复苏，没有效果。随后将熊永俊和石裕武用罐笼运出井口抬上急救车，上午11时35分在运至大冶市人民医院途中熊永俊和石裕武经抢救无效宣告死亡。
(二)事故报告情况
2月25日11时44分，大冶市应急管理局值班室接到冯家山矿法定代表人王德凯电话报告事故情况。
11时46分，大冶市应急管理局值班室向大冶市委总值班室、大冶市政府总值班室、黄石市应急管理局值班室进行了电话报告。
12时19分，大冶市应急管理局值班室接到冯家山矿常务副总经理汪茂华书面续报。
12时20分，大冶市应急管理局值班室向大冶市委总值班室、大冶市政府总值班室、黄石市应急管理局值班室进行了书面续报。
(三)应急处置评估情况
接到事故报告后，湖北省应急管理厅、国家矿山安全监察局湖北局领导和黄石市应急管理局副局长柳英革、副局长周家祥，大冶市市长孙辄、副市长乐晗，大冶应急管理局局长张学军、副局长杨树明等领导迅速赶赴现场，指挥救援和善后处置。冯家山矿积极做好死者家属善后赔偿协商事宜，于3月3日签订《调解协议书》，死者善后工作处理完毕。
本次事故应急处置期间，各级政府和应急管理部门高度重视，相关负责人靠前指挥部署现场处置，排查和消除事故安全隐患。现场应急救援和处置科学有序，未发生次生事故。事故报告及时、客观，符合相关法律法规和文件要求，整体舆情平稳，未引发群体性社会事件，社会秩序稳定。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
-320m中段5-8采场在2#天井未贯通、采场局部通风未形成的情况下安排拉底巷施工，拉底巷前一天放炮产生的炮烟通过采场运输巷扩散入相邻的2#天井密闭空间内。两名死者未按操作规程要求在进入前对2#天井进行气体检测和通风，违章、冒险进入天井内作业，导致吸入炮烟中毒死亡。
(二)管理原因
1、企业施工现场安全管理不到位。一是采准施工安排不合理，冯家山矿未科学规划施工顺序，在5-8采场局部通风未形成的情况下，指挥拉底巷和2#天井同时作业，互相影响。二是局部通风管理不到位，冯家山矿没有对井下各作业地点风量进行核算和调整，井下停工中段均未安装调节风门，导致-320m中段进风量不足，进而导致5-8采场风量不足，炮烟不能及时疏散。
2、企业安全管理制度不落实。一是安全管理机构不健全，2021年8月至事故发生期间无安全总监。二是安全管理制度和操作规程不落实，当班作业人员未按照《井下通风与防尘安全管理制度》《安全确认制度》和《有限空间作业安全规程》要求，先对2#天井通风、气体检测和安全确认，在明知带班矿长请假的情况下未按照《领导下井带班制度》调班，导致事故当天井下无矿长带班。三是便携式气体检测报警仪只发到了包含安全确认人员在内的安全管理人员，未严格按照要求给每个作业点配备便携式气体检测报警仪。
3、安全技术服务机构隐患排查不彻底。黄石市捷安技术咨询服务有限公司，作为湖北省冯家山矿业有限责任公司安全技术服务单位，对冯家山矿复工复产前隐患排查流于形式，不细致、不深入、不全面，对此处事故相关的安全确认、通风管理、受限空间作业、局部通风未形成组织拉底巷施工等问题未发现，对查出的问题也没有组织现场复查，未落实隐患排查闭环管理。
4、部门监管有差距。一是没有督促矿山企业及时配备矿山安全总监;二是贯彻落实国家局、省厅关于矿山春节后复工复产的相关文件规定理解有偏差、督促指导不够，片面认为二级标准化企业自行组织检查验收，符合复工复产必要条件，企业负责人签字确认，报备当地应急管理部门即可复产，督促指导企业风险管控和隐患排查治理工作不精准。
(三)事故性质
经调查认定，湖北冯家山矿业有限责任公司“2·25”一般中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)免于追究刑事责任的人员(2人)
1、熊永俊，男，湖北冯家山矿业有限责任公司凿岩工，不按照规范规程施工作业，未经安全确认人员安全确认，未对施工天井进行通风，未携带便携式气体检测报警仪对作业面进行检测情况下，冒险进入危险作业区域，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人已在事故中死亡，免予刑事责任追究。
2、石裕武，男，湖北冯家山矿业有限责任公司凿岩工，不按照规范规程施工作业，未经安全确认人员安全确认，未对施工天井进行通风，未携带便携式气体检测报警仪对作业面进行检测情况下，冒险进入危险作业区域，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人已在事故中死亡，免予刑事责任追究。
(二)建议追究刑事责任的人员(3人)
1、汪茂华，男，中共党员，冯家山矿常务副总经理兼任技术副经理，协助主要负责人主持矿山全面工作，同时负责公司技术管理工作。未认真落实技术负责人职责，在5-8采场局部通风未形成的情况下，违章指挥拉底巷和2#天井同时作业，拉底巷施工的炮烟通过扩散进入2#天井内;对-320m中段的测风记录没有进行认真核算和调整，导致-320m中段风量不足，5-8采场处于微风或无风状态，不能及时、有效疏散炮烟。督促《领导带班下井制度》不力，明知当班带班矿长请假，未安排调班，仍同意坑采车间井下生产作业，导致事故发生。对事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
2、刘国才，男，冯家山矿坑采车间队长，负责当班井下作业安排和安全检查。督促企业安全管理制度和操作规程执行不到位，在5-8采场局部通风未形成、拉底巷在前一天进行了放炮作业的情况下，仍违章指挥两名死者到相邻的2#天井施工作业，并且未督促2#天井有限空间作业落实高危作业安全管理责任，进行安全风险评估，安排专人现场统一指挥和管理，导致事故发生。对事故负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
3、石加意，男，冯家山矿安全员，负责当班-320m中段三个施工作业面的安全确认和现场监护。对发生事故的2#天井有限空间作业未按照《湖北省安全生产条例》第二十二条的规定履行确认现场作业条件、现场统一指挥和管理的责任，导致事故发生。对事故负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
(三)建议事故单位追究责任人员(3人)
1、李华佩，男，中共党员，冯家山矿安环部部长，负责公司安全、环保工作，督促落实安全管理制度和操作规程不到位，在明知当班带班矿长请假的情况下未进行调班，造成事故当班井下无领导带班，对现场“三违”行为打击不力，对事故负有主要领导责任，建议大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，依法对其给予行政处罚。
2、明瑞泉，男，冯家山矿生产副矿长，负责公司井下生产工作;日常安全检查督导不严格，对“三违”行为打击不力;明知便携式气体检测报警仪配备不足，却不及时提出整改意见，对事故负有主要领导责任，建议大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，依法对其给予行政处罚。
3、王德凯，男，中共党员，冯家山矿法定代表人、总经理，全面负责公司工作;未认真履行公司主要负责人职责，完善安全管理机构、配备安全总监、按要求足额配备便携式气体检测报警仪，对事故负有重要领导责任，建议大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定，依法对其给予行政处罚。
(四)建议追究党纪政务责任人员(6人)
1、李华佩，男，中共党员，冯家山矿安环部部长，对事故负有主要领导责任，建议由相关纪检监察部门依纪给予相应的党纪处分。
2、汪茂华，男，中共党员，冯家山矿常务副总经理兼任技术副经理，对事故发生负有直接领导责任，建议由相关纪检监察部门依纪给予相应的党纪处分。
3、王德凯，男，中共党员，冯家山矿法定代表人，对事故负有重要领导责任，建议由相关纪检监察部门依纪给予相应的党纪处分。
4、胡德斌，男，大冶市应急管理局矿二股负责人，负责冯家山矿安全生产监督管理工作，对冯家山矿安全生产监管检查不力，对事故负有主要领导责任，建议给予政务记过处分。
5、杨树明，男，中共党员，大冶市应急管理局党委委员、副局长，分管大冶市非煤矿山安全生产监管工作，对冯家山矿安全生产工作督促不力，对事故负有主要领导责任，建议给予政务警告处分。
6、张学军，男，中共党员，大冶市应急管理局书记、局长，对大冶市非煤矿山安全生产督促指导不力，对事故负有重要领导责任，建议给予批评教育处理。
以上人员责任追究，移送相关纪检监察部门按照相关规定处理。
(五)其他相关人员(1人)
曹 吉，男，34岁，中共党员，大冶市应急管理局常驻专家，履行安全生产专家岗位职责不到位，建议大冶市应急管理局按有关规定予以处理，由相关纪检监察部门依纪追究其党纪责任。
(六)对事故责任单位的处理建议(1个)
责成大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，对冯家山矿给予上限行政处罚。
(七)对相关政府部门的追责建议(1个)
建议大冶市应急管理局向大冶市人民政府作出书面检查。
(八)建议给予其他处理的单位(1个)
建议大冶市安全生产委员会办公室对黄石市捷安技术咨询服务有限公司进行工作约谈。
五、事故防范和整改措施
(一)强化红线意识，认真贯彻安全发展理念。
大冶市政府和有关部门要深刻吸取事故教训，举一反三，认真贯彻******关于安全生产的***和批示指示精神，始终坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全生产红线意识和安全发展理念，进一步压紧压实安全生产责任。
(二)强化采切作业安排，切实降低安全风险。
冯家山矿要合理安排采切工程施工顺序，在局部通风未形成时严禁组织拉底巷、出矿进路等采切工程施工。要对井下各作业点间的安全相关性进行深入分析研判，切实防范各作业点间运输、通风、供电等互相影响的问题，从源头上降低采切工程施工安全风险。
(三)强化制度落实，切实履行企业主体责任。
冯家山矿要切实履行企业主体责任，建立全员岗位责任制考核，督促安全管理人员履职尽责。要进一步强化安全教育培训考核，结合各岗位安全风险、注意事项、操作规程等内容分工种进行考核。要完善安全管理机构，足额配备安全总监、机电、地质等安全技术人员，严格落实安全技术装备，便携式气体检测报警仪配备至每一个作业面。
(四)强化高危作业管理，切实提高现场管理水平。
冯家山矿要进一步完善高危作业安全管理制度，强化动火作业、高处作业、有限空间作业、爆破、吊装等高危作业现场管理，严格落实专人现场监护、确认现场作业条件、向作业人员书面说明危险因素、作业要求和应急措施等要求。
(五)强化通风系统管理，严防中毒窒息事故。大冶市应急管理局要立足实际，深入开展防中毒窒息事故专项整治。督促企业强化通风系统管理，设置通风管理机构，配备通风管理人员，定期对井下风量进行测量、校核，并根据测算结果调整通风设施，优化通风系统。同时，要结合《2022年全市非煤矿山安全生产工作要点》，督促部分重点地下矿山推广使用撬毛台车、天井钻机、井下机电设备远程控制或无人操作自动化控制等先进技术和装备，提升企业本质安全水平。
(六)强化监管执法，压实安全监管职责。
大冶市应急管理局要坚持问题为导向，举一反三，深入寻找工作对策，广泛开展事故警示教育活动。要深化非煤矿山安全生产专项整治“三年行动”，认真落实国家矿山局的各项通知要求，进一步强化监管执法，督促企业抓实安全风险分级管控机制和隐患排查治理双重预防机制建设，强化现场管理，严格落实主体责任，对于各类违法行为要从严处理。
湖北冯家山矿业有限责任公司“2·25”一般中毒窒息事故调查组
2022年5月12日
