2017年民生工程工作总结和2018年工作安排的报告
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于2022年07月11日发表
蓬医保〔2018〕5号 签发人： 周建国
蓬溪县医疗保险事业管理局
2017年民生工程工作总结和2018年工作安排的报告
2017年，县医保局在县人社（党组）的正确领导下，充分发挥“大医保”职能职责作用，紧密跟随省市人社（医保）行业主管部门的业务索引，积极探索新时期下医疗保险工作多元化发展延伸新趋势，秉承“基金安全是前提、规范管理是动力、推动医保健康持续发展为目的”的核心理念，尽心尽责服务医保民生事业，上下一心，通盘考虑，整体推进全县医疗扶贫攻坚工作，正确处理“管理、服务、保障”三者之间的关系。圆满达到预期目标。
一、主要工作及成效
2017年，我局按照县委政府和市县人社部门对医保工作设计的规定动作和硬性指标，扎扎实实地抓好各项工作的落实，有力地保证了各项预期目标任务按时完成。
（一）参保扩面工作稳步推进
2017年，城乡居民基本医疗保险参保筹资工作顺利并入县五险统征中心统一征收，县医保局密切关注参保进度，积极对接社保局（五险统征中心），按照分工不分家的原则，督促各乡镇卫生院与当地乡镇人民政府衔接，按进度将参保城乡居民基础信息录入医保金保系统，圆满完成全年参保筹资工作任务。2017年我县城乡居民医疗保险工作覆盖全县31个乡镇、495个行政村，54个社区（居委会），覆盖率达100%。截止2017年3月31日，全县城乡居民医保参保人数为627019人，参保率为99%。城乡居民自筹资金9484.21万元（270元档6577人、150元档为620442人）已全部到位并汇存至市财政城乡居民医疗保险居民专户。2017年参保人数和参保率与往年持平。城乡居民基本医疗保险各级财政补助标准为450元/人（其中：中央财政为324元/人，省财政为75.7元/人，县财政为50.3元/人），2017年城乡居民医保基金总量首次突破3.5亿元。
（二）医疗待遇水平不断提高
2017年1月1日-12月31日，全县已有109393人次城乡居民享受住院补偿，住院总费用为56535.95万元，共使用住院统筹基金达282326.67万元，人均补偿达 2561.53元。政策范围内报付比达76.1%，有1330334人次使用门诊统筹基金4773.4万元、门诊重症补偿支出496.83万元、慢病门诊报销支出23.34万元、一般诊疗费支出896.53万元。2017年1月1日-2017年12月31日，我县城乡居民已有1***7人次享受大病补充医疗保险，大病补充医疗保险基金支出1016万元,明显减轻了大病绝症患者的经济负担，受到了社会各界的一致好评。
(三)医疗扶贫社会成效显著
2017年，县医保局积极与市人社局信息中心对接，按照脱贫不脱政策的硬性规定，对2014年以来建档立卡贫困人口共计49759人实现了全员参保覆盖，参保率达到100 %。建档立卡贫困人员医疗扶贫准入机制实现了规范、快捷、高效。县医保局充分发挥职能职责作用，协同相关职能部门，继续强力推行“一站式”报付政策。一是2017年1月1日-12月31日，全县建档立卡贫困人员住院共29245人次，住院总费用11934.52万元，基本医疗报销6986.41万元，大病补充保险报销294.46万元，政策性倾斜报销2088.42万元，由医保基金支付合计9369.29万元，医保报销比例达到78.5%。其中, 县域内建档立卡贫困人员住院共25457人次，住院总费用7952.09万元，基本医疗报销5143.52万元，大病补充保险报销53.81万元，政策性倾斜报销2088.42万元，由医保基金支付小计7285.75万元，医保支付比例达91.62 %。县域外建档立卡贫困人员住院共3788人次，住院总费用3982.43万元，大病补充保险报销240.65万元，基本医疗报销1842.89万元，由医保基金支付小计2083.54万元，医保报销比例达到52.32%。二是根据《遂宁市城乡居民基本医疗保险具体问题处理办法》(遂人社发〔2013〕63号)文件精神，慢病门诊报销前提是当年未享受住院报销政策，并符合慢性疾病报销病种所产生的门诊费用纳入报销，我局通过集中摸排，2017年符合慢性疾病27个病种门诊报销条件的全县共有建档立卡贫困户20人，发生医疗费用28404.48元，报销金额18760.54元，报销比例为66%。所报款项已及时拨付至其户籍所在地的乡镇卫生院，并兑现到建档立卡贫困户手中。三是根据市级文件要求，重症特殊疾病共有12种类。2017年建档立卡贫困人员共有314人次享受重症门诊费用报销，总费用99.32万元，基本医疗报销61.33万元、大病补充医疗保险报销4.186万元，政策性倾斜支付1.5万元。医保基金报销合计67.016万元，个人自付32.304万元，自付比例32.5%。其中，县域内有44人次享受重症门诊费用报销，总费用4.65万元，基本医疗报销报销2.86万元、大病补充医疗保险报销0.036万元，政策性倾斜支付1.5万元，医保基金报销合计4.396万元，个人自付0.254万元，自付比例5.4%；县域外建档立卡贫困人员重症门诊报销人次270人次，总费用94.67万元，基本医疗报销58.47万元，大病报销4.15万元。医保基金报销合计62.62万元，个人自付32.05万元，自付比例33.85%，已于2018年1月3日将个人自付超过10%人员名单移交给县卫计部门，由其进行补充报销。建档立卡贫困户的医疗保障权益得到了有效巩固和提高。建档立卡贫困户因病致贫因病返贫的现象根本改变，寻医问药的积极性空前高涨，党群关系干群关系医患关系得到明显改善。2018年1月4日-15日，分别迎接省内交叉检查和代表我省片区外国家扶贫工作检查，并获得顺便通过，得到考核组和各级领导的高度评价。
二、存在的问题
一是极少部分建档立卡贫困人员对医疗扶贫的相关政策没吃透没读懂，随意到县域外医疗机构住院治疗，出现实际报销自费超过10%的现象。加之建档立卡贫困人员入院不需要支付任何医疗费用，个人自付比例低，可到门诊医治疾病的病人钻政策空子申请住院，提高了住院率，2017年我县建档立卡贫困人口住院率为且极个别医院在诊疗过程中存在不规范治疗，大处方大检查现象突出，造成医保稽核难度增加，医保基金运行潜在风险加大。
二是城乡居民大病补充医疗保险政策兑现时间长。2017年城乡居民基本医疗保险补充医疗保险由市级统一招投标，2017年8月才开始正式理赔。截止2017年12月31日，全县城乡居民基本医疗保险补充医疗保险年初便达到赔付标准的群众，仍然在陆续兑现中，该项工作严重滞后。
三是医疗机构逐利心态重，主动控费、节约使用医保基金观念不强。医疗卫生体制改革处于渐行中，相关政策和各级财政配套资金不到位，业务收入仍然是医疗机构的自身建设和医护人员绩效工资的主要来源，也是上级卫生行政单位对医院的重要考核指标。造成医疗机构入院门槛低、住院病人居高不下的现象。加之部分医护人员片面追求业务收入，置国家法规和病人权益于不顾，利用服务对象医疗知识匮乏的弱点，分解检查、重复检查、开大处方、人情方、滥用药等现象不同程度存在，而医保稽查部门人少量大，不可能面面俱到的管理督促，上级也没有出台刚性的临床检查用药的流程和制度等。上述现象的管理很大程度上是流于形式。
四、2018年工作安排
努力践行全市大医保工作服务办理“零距离”、服务事项“零积压”、服务对象“零投诉”的“三零服务”工作理念，构建人文医保、便民医保、和谐医保、规范医保、阳光医保，促进我县医疗保险事业又好又快发展。
进一步加大定点医疗机构监管力度
提高医疗服务水平和质量，完善和简化就诊程序，做到合理用药、合理检查、合理治疗，降低成本，有力保障人民群众的合法医疗权益。
改善基层医保服务质量
积极着手基层调研，加强网络建设。力争在全县每个乡镇核定1-2个城乡居民医保定点零售药店，改善乡镇卫生院和村卫生室药品单一、服务滞后的现状。加大宣传引导力度，以乡镇卫生院为单位，辐射辖区内所有行政村和社区，引导城乡居民及时正确使用门诊统筹费用。
稳步推进城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度
进一步强化宣传分级诊疗及双向转诊实施范围，大力贯彻落实城乡居民医保支付政策。加强对定点医疗机构的监管，对为不符合上转条件人员出具虚假证明及伪造材料的医务人员，取消医保医师资格；对多次违规的定点医疗机构，由人社部门取消医保定点资格。同时督促定点医疗机构建立告知制度，将基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关政策宣传执行到位，确保我县城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度稳步推进。
（四）加大医疗扶贫工作力度，确保建档立卡贫困人员合法医疗权益。 一是确保贫困人口政策范围内住院医疗费用报销比例达到100%。二是加大审核力度，督促县域内各定点医疗机构对建档立卡贫困人口基本医疗保险、政策性倾斜支付和大病补充医疗保险政策落实到位。三是继续稳步实施慢性和重症特殊疾病门诊政策。四是加大建档立卡贫困人员单病种付费的落实和督查力度。
蓬溪县医疗保险事业管理局
2018年1月15日
