深圳市晖曜金属表面处理有限公司531淹溺死亡事故调查报告

　　2016年5月31日18时10分左右，位于坪山新区坑梓办事处秀新社区138工业区的深圳市晖曜金属表面处理有限公司发生一起淹溺死亡事故，造成1人死亡。事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和省、市有关生产安全事故调查处理的规定，新区于6月1日成立了由安监局牵头，纪检监察局、总工会(组织人事局)、城市建设局、坪山公安分局和坑梓办事处有关人员参加的“5.31”事故调查组，对事故展开全面调查。目前，调查组已完成事故调查工作，现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　深圳市晖曜金属表面处理有限公司（以下简称“晖曜公司”）注册地址为坪山新区坑梓办事处秀新社区138工业区北侧，主体类型：有限责任公司（台港澳法人独资），成立日期：2013年3月14日，法定代表人：游荣新（男，55岁，香港籍居民），总经理：黄庆邦（男，37岁，香港籍居民），生产经营范围：主要从事五金零件表面电镀处理加工，现有从业人员250人左右。

　　事故发生地点位于晖曜公司自建污水处理站，污水处理区域分别设置有中和池、絮泥池、斜沉池、PH回调池，死者被发现淹溺在其中的PH回调池。该池长度和宽度均为2.5米，深度3米，水面深度约2.6-2.8米，开口上方正中央通过十字形支架安装有一台电动搅拌器。

　　污水处理站的主管是郑寿嘉，其兼任该公司的安全管理人员，已取得深圳市安全生产监督管理局颁发的初级安全主任资格证。

　　二、现场勘测和法医鉴定情况

　　（一）现场勘测

　　事故调查组在事故发生后委托了安全技术机构对事故现场情况进行了勘测和安全检查，包括事故现场安全环境，设备电路及安全管理制度等。经查，PH回调池水体经过净化处理，无毒；污水处理站内的各种池均设有防护栏；电压表测量金属物体（防护栏、支架等）无明显带电迹象。综上，该事故可排除中毒、触电死亡的可能。

　　（二）法医鉴定

　　2016年6月15日，深圳市公安局坪山分局出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，提出死亡原因：符合溺水死亡。

　　三、事故发生经过和救援过程

　　根据晖曜公司余王沐、陈文政、杨仕密、郑寿嘉等现场目击者和总经理黄庆邦等相关人员的询问笔录，以及现场监控视频显示内容，查明事故发生经过和救援过程如下：

　　（一）事故发生经过

　　5月30日，晖曜公司污水处理站主管郑寿嘉安排后勤部的余王沐、陈文政、杨仕密及黄石汶（死者）共4名杂工到污水处理间从事现场杂物清扫整理、维护更新管道等作业。

　　5月31日17时30分用餐过后，余王沐等四名杂工开始在污水处理站内加班作业。17时50分左右，余王沐和陈文政先离开到站外休息。视频显示，18时左右，黄石汶（身穿牛仔裤，戴着胶手套，但双手未拿任何东西）走到污水处理站二层靠近过道最里面的回调池（出事池）边上，并在池边停留张望，然后就离开返回到一层地面上。18时05分许，杨仕密也离开到站外休息，离开时跟黄石汶打了招呼，黄石汶示意继续留在污水处理站。18时10分许，黄石汶从地面直接来到二层回调池附近，直接跨过栏杆（高80cm）站在池边上，然后整个身子趴下，右手伸向池内连续动作几次之后滑进水中。

　　（二）事故救援过程

　　18点30分左右，余王沐、陈文政和杨仕密三人回到污水处理站后未发现黄石汶，立即电话向主管郑寿嘉（当时不在现场）报告。郑寿嘉马上赶回污水处理车间，组织在场人员询问了公司值班室保安、拨打了黄石汶手机、现场周边搜寻、大声呼喊等。19时10分左右，陈文政在污水处理站二层平台最靠里面角落的PH回调池内发现黄石汶。在场人员立即合力组织施救，很快就将人打涝上来，发现黄石汶脸色发黑，身子柔软，已没有生命迹象。后经120医生现场抢救确认黄石汶死亡。

　　四、死者和善后处理情况

　　死者黄石汶，男，43岁，广东河源和平县人，汉族，身份证号441624********4479，于2014年4月7日与晖曜公司签订《劳动合同》入职工作，是该公司后勤部的普通杂工。

　　经坑梓办事处人民调解委员会主持调解，晖曜公司与死者家属达成协议，双方于2016年7月6日签订了《调解协议书》，由晖曜公司向死者家属支付各种补偿款18万元。社保部门于2016年6月24日作出工伤认定，后续分期赔偿家属约82万元。

　　五、事故原因和性质

　　（一）事故原因分析

　　通过现场勘验、查阅资料、询问笔录、调取监控视频、专家分析论证，提出如下分析意见：

　　1.工人从事非正常生产作业活动。黄石汶是晖曜公司后勤部的杂工，该公司安排黄石汶等4名杂工到污水处理站主要从事杂物清扫整理、维护更新管道等杂务工作，没有安排给他们到水池内相关工作任务，其他工友也没有到二层平台及水池内作业。监控视频显示，黄石汶在事发前10分钟，独自一人（其他工友在外休息）多次上下二层平台来回走动观望，没有拿任何工具；最后一次到二层平台走到PH回调池附近，从跨越护栏直接趴坐在池边到其滑入水中只有不到10秒钟的时间，整个过程没有发现其在做任何有关清理、搬运、安装管道等杂务工作。根据目前调查取证掌握的情况，不清楚黄石汶整个行为过程的主观意向。

　　2.事故水池非黄石汶等人的作业场所。工友余王沐、陈文政、杨仕密从5月30日至事发前，他们在污水处理站的各种作业地点一直在地面一层进行。发生事故的回调池在二层最靠近里面角落的地方，不属于黄石汶等人的作业场所。

　　3.事发时段为工作中途休息期间。事发前，工友余王沐、陈文政、杨仕密三人陆续停下手上的工作到车间外休息，且均向黄石汶示意一起休息，但黄石汶没有回话只表示留在污水处理站。

　　4.事故水池周边设置了护栏。发生事故的回调池向平台过道方向设有保护铁栏，高度0.8米，安全防范措施基本到位。

　　综合以上分析，该事故原因是杂工黄石汶在其他工友休息外出期间独自一人在污水处理站，擅自进入非本人工作场所，跨越水池护栏趴坐在池边从事非正常生产作业活动，导致其滑入水中淹溺死亡。

　　（二）事故性质

　　经查，该事故是一起员工擅自进入非本人工作场所，跨越水池护栏从事非正常生产作业活动而导致的非生产安全责任事故。

　　六、事故处理建议

　　虽然该事故是一起非生产安全责任事故，但是晖曜公司应当深刻吸取事故教训，举一反三，查找漏洞，切实落实企业主体责任，加强本公司的各类安全管理工作。同时，调查组在调查取证、现场检查过程中发现晖曜公司污水处理站还存在用电安全、警示标志等方面的安全隐患和问题，期间已由坑梓办事处安监办下发相关法律文书责令其限期整改。现提出如下处理意见：

　　（一）游荣新，作为事故发生单位晖曜公司法定代表人，全面负责公司的各项业务，建议由新区安监局责令对其诫勉谈话和警示教育。

　　（二）郑寿嘉，作为污水处理站主管兼公司安全管理人员，未检查发现并及时消除该公司污水处理站的用电安全等安全隐患，违反了《安全生产》第二十二条有关规定，建议由坑梓办事处安监办依据《安全生产法》第九十六条规定，对其作出1万元罚款的处罚。

　　（三）晖曜公司污水处理站内存在用电安全等安全隐患，建议由坑梓办事处安监办依据《安全生产法》第九十六条的规定，责令该公司限期整改，并作出处4万元罚款的处罚。

　　七、事故防范措施建议

　　（一）晖曜公司要深刻吸取此次事故的教训，从包括公司董事长、总经理、安全管理人员到普通一线员工在内的所有员工要认真学习、遵守《安全生产法》及有关安全方面的法律法规，建立健全各项安全管理制度，落实企业安全生产主体责任，明确各岗位安全职责，防范各类事故的发生。

　　（二）晖曜公司要开展全面安全事故隐患排查治理，加强现场作业的安全监管，强化员工的安全教育培训，提高员工安全防范意识，发现个人不安全行为应及时制止，从本质上减少不安全行为和不安全作业环境，彻底有效地消除事故隐患。

　　（三）晖曜公司要加强对员工的安全生产教育和培训工作，强化员工的安全生产责任意识，增强和提高事故预防和应急处理能力。

　　（四）坑梓办事处要加强对企业污水处理池等有限空间作业场所的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，切实排查整治安全隐患，防范各类安全事故的发生。同时，要对晖曜公司进行全面安全隐患排查，依法查处企业存在的安全隐患和安全生产违法行为，***落实隐患整改到位。

事故现场地点　　

　　事故现场环境

　　事故发生现场

　　污水处理站所有用电设备均安装空气开关

　　各处理池过道防护栏情况

　　二层各池面情况和过道护栏

　　防护栏

　　出事的回调池

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