关于印发进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接工作方案的通知

粤民发〔2017〕194号

各地级以上市民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生计生局、扶贫办，汕头保监分局，佛山市顺德区民政和人力资源社会保障局、财税局、卫生计生局、扶贫办：

　　根据民政部、财政部、人力资源和社会保障部、国家卫生和计划生育委员会、中国保险监督管理委员会、***扶贫开发领导小组办公室《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险衔接的通知》（民发〔2017〕12号）要求，省民政厅等部门拟制了《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险衔接工作方案》，现印发你们，请认真组织落实。

　　广东省民政厅  广东省财政厅

　　广东省人力资源和社会保障厅  广东省卫生计生委

　　广东保监局  广东省扶贫办公室

　　2017年9月30日

　　进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接工作方案

　　一、指导思想

　　深入贯彻党的十八大、十八届三中、四中、五中和六中全会以及******四个坚持、三个支撑、两个走在前列重要批示精神，认真落实民政部等6部门《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险衔接的通知》、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》要求，加强医疗救助与城乡居民大病保险（以下简称大病保险）有效衔接，充分发挥制度效能，最大限度减轻困难群众医疗费用负担。

　　二、工作目标

　　2018年底前，建立完善的医疗救助与大病保险衔接机制，实现医疗救助基本医疗保险、大病保险无缝对接，重点救助对象、建档立卡贫困人员、低收入救助对象等基本医疗保险、大病保险与医疗救助实现定点医疗机构异地一站式即时结算，基本医疗保险、大病保险与医疗救助的制度效能和保障功能得到充分发挥，实现困难群众医疗费用报销比例最优、结算程序最简、负担减至最低，切实有效防止因病致贫、因病返贫，为我省全面打赢脱贫攻坚战、全面建成小康社会提供保障。

　　三、主要任务

　　（一）保障对象衔接。

　　1.全面落实资助困难群众参保政策。全额资助低保对象、特困供养人员、建档立卡的贫困人员、低收入家庭重度残疾人、重病患者、老年人和未成年人等困难群众参加城乡居民基本医疗保险（参加职工基本医疗保险的个人缴费部分，按照不低于资助参加城乡居民基本医疗保险的水平给予定额资助）。民政、人力资源社会保障部门加强沟通协调，民政部门每年在年度购买基本医疗保险之前及时将医疗救助对象信息提供给人力资源社会保障部门，人力资源社会保障部门会同同级财政部门将资助对象个人缴费部分资金从社保基金专户中的城乡医疗救助基金专帐划转到社会保险基金财政专户中的城乡居民基本医疗保险专帐。新增救助对象，从批准享受个人缴费资助之日起，做好政策衔接，城乡居民基本医疗保险不再收取个人医疗保险缴费。

　　2.完善重特大疾病医疗救助对象认定衔接机制。全面落实《广东省困难群众医疗救助暂行办法》，进一步完善重点救助对象、建档立卡贫困人员重特大疾病医疗救助接机制，建立完善低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者的认定办法和核对机制，明确常住人口纳入重特大疾病医疗救助具体认定条件衔接机制。

　　（二）支付政策衔接。

　　1.落实倾斜政策。认真贯彻《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》，落实大病保险对困难群众倾斜政策，合理确定大病保险合规医疗费用范围。降低最低生活保障对象、特困供养人员、建档立卡贫困人员大病保险起付线，提高报销比例。

　　2.控制医疗费用。落实《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）有关要求，实行分级诊疗和按病种付费；充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助、健康扶贫商业保险等制度的衔接保障作用，困难群众在医疗保险定点医疗机构就医，其政策外费用原则上应控制在15%以内。

　　3.提高救助水平。各级地方政府制定完善医疗救助实施办法（细则），科学设定救助比例，提高年度救助封顶线。积极开展二次救助，对经救助后医疗费用负担仍较重的特殊困难对象，按照其医疗总费用（含合规范围外），在年度最高救助限额内按照分类分段梯度救助模式，给予一定比例救助。

　　4.简化结算程序。已实现医疗救助与医疗保险、大病保险一站式结算的定点医疗机构，重点救助对象、建档立卡的贫困人员、低收入救助对象等住院免收押金，住院和门诊特殊病种费用结算实行基本医疗保险、大病保险与医疗救助一站式即时结算，救助对象出院时只需支付自负医疗费用。探索建立异地就医救助资金预付款管理制度，医疗救助费用先由医疗机构垫付，由医保部门通过社保资金专户统一结算。因病致贫重病患者等其他不在民政部门备案的救助对象、申请二次救助对象，根据本人申请，经过广东省底线民生信息化核对管理系统进行家庭经济状况核对，进行公示后，由民政部门审批（如因特殊情况需突破年度最高封顶线给予救助须通过困难群众生活保障协调机制研究批准），医疗救助费用由社保资金专户通过社会化发放给救助对象。

　　（三）经办服务衔接。

　　1.规范医疗费用结算程序。按照民政部等6部门《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险衔接的通知》要求，原则上，医疗救助以基本医疗保险、大病保险支付后的单次或多次累计的自负合规总费用作为救助基数，对照大病保险起付线和年度最高救助限额，明确各类救助对象费用结算程序，分类分档核算救助额度。对多次就医累计达到大病保险起付线的已按次救助的对象，其大病救助报销的费用应扣减已救助的费用。

　　2.加强医疗保障信息共享。按照省级交换的原则，建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助数据共享机制，实现资源协调、信息共享。推动全省集中式医保系统和广东省底线民生信息化核对管理系统对接，民政、扶贫等部门及时、全面、准确为大病保险承办机构提供救助对象信息，推行社会保障卡一卡通应用，实现医疗保险、医疗救助一站式结算。探索通过为困难群众购买补充医疗保险等方式，引导医疗保险承办机构协助做好医疗保险与医疗救助的政策咨询和服务衔接。

　　（四）监督管理衔接。

　　1.强化服务运行监管。民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管部门，要加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办（承办）机构监督和管理，严格商业保险承办机构资格审查，规范定点医疗机构医疗服务行为，防控不合理医疗行为和费用，确保资金安全、管理规范、运行有秩、服务高效。省和各地级以上市每年开展一次联合督查，总结经验，解决问题，推进落实。

　　2.加强绩效评价工作。各地要认真做好年度医疗救助资金预算，加强资金保障力度，积极做好医疗救助特别是重特大疾病医疗救助工作。各地结合年度资金预算和节余情况，科学制定资金支出计划，合理调控资金支出进度，加快节余资金消化，提高资金使用效率。加强医疗救助基金的审计，同时通过第三方对医疗救助资金使用情况进行绩效评价，并将资金使用效率作为工作考评、资金补助的重要参考依据。

　　四、实施步骤

　　（一）2017年12月底前

　　1.省制定进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施方案，各地级以上市出台困难群众医疗救助实施办法（细则）。

　　2.完成全省集中式医保系统和广东省底线民生信息化核对管理系统对接。

　　3.以困难群众生活保障协调机制为基础，建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康扶贫商业保险衔接和联动机制。

　　4.重点救助对象、建档立卡的贫困人员等在民政部门备案的救助对象，基本医疗保险、大病保险与医疗救助实现县域内一站式即时结算全覆盖；重特大疾病医疗救助实现网上申请受理和审核审批。

　　（二）2018年6月底前

　　1.省制定低收入对象、因病致贫家庭重特大疾病医疗救助对象的认定办法。

　　2.医疗救助与基本医疗保险、大病保险实现数据对接、信息共享。

　　3.重点救助对象、建档立卡的贫困人员、低收入救助对象基本医疗保险、大病保险与医疗救助定点医疗机构地级市内一站式即时结算。

　　（三）2018年12月底前

　　1.建立制度完善、衔接紧密、管理规范、服务全面的医疗救助与大病保险衔接机制，大病保险与医疗救助的制度效能和保障功能得到充分发挥，有效减轻困难群众患重特大疾病医疗费用负担。

　　2.重点救助对象、建档立卡的贫困人员、低收入救助对象基本医疗保险、大病保险与医疗救助实现定点医疗机构异地一站式即时结算。

　　五、保障措施

　　（一）提高认识，加强领导。医疗救助和大病保险是医疗保障体系的重要组成部分，做好医疗救助和大病保险有效衔接工作，是落实健康扶贫、实施精准扶贫的重要举措和有效保障。各级民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监督、扶贫等部门，要站在全面打赢脱贫攻坚战，全面建成小康社会的全局和高度，按照******关于四个坚持、三个支撑、两个走在前列的要求，勇于改革、敢于担当、精心谋划、主动作为，加快推进两项制度在对象范围、支付政策、经办服务、监督管理等方面的衔接，统筹政策资源，发挥制度效能，切实减轻困难群众医疗费用负担，有效防止因病致贫、因病返贫。

　　（二）细化方案，明确责任。各地要认真落实省民政厅等部门关于《转发民政部等部门关于进一步做好加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》，按照本方案的要求，结合本地区实际，细化工作任务，明确具体要求。各相关部门要加强沟通协调，形成工作合力。民政部门牵头两项制度衔接工作，制定完善医疗救助制度，做好救助对象核对、认定和信息对接工作，加大重特大疾病医疗救助力度；财政部门做好保障资金的预算，加强保障资金支付进度调控，强化保障资金的监管；人力资源社会保障部门抓好大病保险倾斜性政策落实，统筹做好大病保险与医疗救助信息系统对接，实现医疗保险、大病保险与医疗救助一站式即时结算服务，负责做好医疗保险、大病保险和医疗救助费用的支付与结算；卫生计生部门指导医疗机构提高医疗保障水平，规范医疗服务行为，防控不合理医疗行为和费用；保险监管部门做好保险承办机构从业资格审查，做好保险承办机构服务和资金监管工作；扶贫部门做好建档立卡扶贫对象的核对和认定工作，做好扶贫对象信息数据与民政部门救助对象信息数据的衔接。

　　（三）加强督导，促进落实。各级各部门要加强检查和指导，注意总结推广经验，解决存在的困难和问题，推动医疗救助与大病保险有效衔接工作任务的圆满完成。省民政厅将会同省财政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省保险监督局、省扶贫办等部门，对各地工作开展情况进行定期检查督导，适时通报工作进展情况。