关于民治办事处深圳市福盈混凝土有限公司818窒息死亡事故的调查报告
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于2022年05月01日发表
2015年8月18日，位于民治办事处的深圳市福盈混凝土有限公司发生一起窒息伤害事故，事故造成1人死亡。事故发生后，根据《关于印发深圳市生产安全事故调查处理工作规范的通知》（深安［2012］10号）规定，龙华新区管委会成立了由安委会办公室牵头，从纪检监察局、组织人事局（工会）、龙华公安分局、城市建设局、民治办事处等部门抽调人员组成的调查组，并邀请宝安区检察院派人参加，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，提交事故调查报告如下：
一、事故概况及事故发生单位
（一）事故概况
2015年8月18日10时20分左右，位于民治办事处辖区的深圳市福盈混凝土有限公司的3个工人在清理堵塞的砂仓时，工人伍太福被突然坍塌的砂子掩埋，后经抢救无效死亡。
（二）事故发生单位概况
事故发生单位为深圳市福盈混凝土有限公司，公司住所位于深圳市龙华新区民治办事处向南村，企业注册号为：440***********0，于2001年7月20日成立，法定代表人为黄书钦。该公司专业从事建筑施工用混凝土的预拌生产作业，通常称为搅拌站。
二、事故经过及救援情况
2015年8月18日上午10时20分，深圳市福盈混凝土有限公司的混凝土搅拌系统的1号线机制砂仓（砂子投料料斗）发生堵塞。10时20分，杂工班长伍长年安排杂工李计保、伍太福和杨建华等3人到砂仓处进行清理，工人伍太福拿着铁管先上到砂仓中央位置，李计保站在砂仓边沿，杨建华站在砂仓外给伍太福递高压水管，准备清理砂仓堵塞部位，突然砂子坍塌将伍太福掩埋。
李计保看见伍太福被掩埋后急忙大声呼救，附近的机电主管蔡龙文迅速赶到事故现场，并电话叫来现场主管莫显锋，然后组织了近10人在砂仓上部铲砂，又安排了2个机修工用氧炔焰切割砂仓仓体，随后用铲车推开砂仓后面的钢板，将伍太福救出，由莫显锋对伍太福做了3分钟的心肺复苏急救后，再用公司车辆将伍太福送到附近的健安医院抢救，到达医院抢救了10多分钟后，院方宣布伍太福抢救无效死亡。
三、事故造成伤亡人数及直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者伍太福，男，60岁，汉族，重庆市荣昌县人，身份证号码:510****9550922XXXX。《死亡证明书》编号:201511XXXX。伍太福的死亡原因为窒息死亡。
（二）事故造成的直接经济损失情况
直接经济损失约75万元人民币。
四、事故原因及性质认定
（一）直接原因
1、在清理堵塞的砂仓（砂子投料料斗）时，砂子突然坍塌，掩埋工人至窒息死亡。
2、工人伍太福在清理堵塞的砂仓时，未采取挂安全带等安全防护措施。
（二）间接原因
1、深圳市福盈混凝土有限公司未有效履行企业安全生产主体责任，未制定砂仓清理的相关安全操作规程，安全生产规章制度不健全，对员工安全教育不到位，对作业现场安全检查力度不足。
2、深圳市福盈混凝土有限公司主要负责人黄书钦未有效组织制定岗位安全操作规程，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患。
五、事故性质、责任划分及处理建议
（一）事故性质
调查组认为，本起事故是一起生产安全责任事故。
（二）责任划分及处理意见
依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：
1、深圳市福盈混凝土有限公司未有效履行企业安全生产主体责任，未制定砂仓清理的相关安全操作规程，安全生产规章制度不健全，对员工安全教育不到位，对作业现场安全检查力度不足，导致发生安全生产事故，造成1人死亡的严重后果，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一项、第四十条的规定，应对本起事故的发生负主要责任，建议由新区安监部门依法对其进行处理。
2、深圳市福盈混凝土有限公司主要负责人黄书钦未有效组织制定岗位安全操作规程，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第五项的规定，应对本起事故的发生负领导责任，建议由新区安监部门依法对其进行处理。
3、工人伍太福安全意识淡薄，未采取挂安全带等安全防护措施冒险进行作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对本起事故的发生负直接责任，鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。
六、事故防范和整改措施
（一）责成深圳市福盈混凝土有限公司对其安全生产状况进行安全评价，全面开展安全生产检查，对查找出来的安全隐患进行彻底整改，并将整改结果报新区安监部门。
（二）责成深圳市福盈混凝土有限公司加强混凝土预拌现场作业安全管理，对本公司全体员工针对本起事故进行教育培训。
（三）责成深圳市福盈混凝土有限公司按内部规定认真开展事故责任追究，追究公司内部相关管理人员的责任，避免类似事故的再次发生，并将处理结果报新区安监部门。
民治办事处深圳市福盈混凝土有限公司 8.18窒息死亡事故调查组
