关于佛山市医疗保险和生育保险定点医疗机构协议管理办法的政策解读
Admin - admin
于2022年05月17日发表
为了进一步提升本市医疗保险服务水平，规范医疗保险定点医药机构协议管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法，于2016年6月12日印发。现将有关情况说明如下：
一、起草的背景
定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两个定点”）的管理是基本医疗保险保障制度中的一项重要工作。一直以来 ，由人社行政部门审批，社保经办部门经办。2015年12月，国家人社部下发了《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），要求各统筹区要完善两个定点管理制度，其主要的精神是去除行政审批，建立协议管理制度。
二、起草的过程
根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）及国家和省、市相关规定，结合本市实际，在《佛山市医疗保险和生育保险定点医疗医疗机构管理办法》（佛人社[2015]318号）基础上，制定了本《办法》。
我局会同相关部门做了比较充分的期前准备。一是梳理了现行的两个定点管理制度；二是进行了调研。多次进行专题调研，召开座谈会。三是《办法》文稿征求和听取各相关部门意见，反复修改形成。
三、《办法》的主要内容
《办法》共五章27条，对两个定点的准入、协议管理进行了规定。第一章“总则”，规定建制宗旨、适用范围、管理和经办机构。第二章“定点医疗机构的评估规则和程序”，规定了准入条件，评估过程和协议程序。第三章“定点零售药店的评估规则和程序”。规定了定点零售药店的准入条件，评估过程和协议程序。第四章“协议管理”。规定了服务协议应包括的基本内容，解除、终止、续签服务协议的条件。第五条“附则”，说明前文中不能说明的事项。
四、需要说明的问题
（1）社保行政职能部门的责能转换。
根据人社部和省通知精神，一是社保行政部门只负责协议管理办法的拟制，并对协议执行双方进行监督检查。二是社保行政部门不再做这医药机构准入的审批的工作，其医药机构的准入由经办机构统筹评估和签署协议。
（2）关于定点医药机构。
定点医药机构，包括定点医疗机构和定点零售药店。以往，是由两个（定点医疗机构管理办法和定点零售药店管理办法）管理制度来管理的。根据人社部和省通知精神，两个定点管理合为一个《办法》，都由过去的行政管理转变成协议管理。
（3）关于准入条件的设置。
《办法》中设置的准入条件还是根据部门的规定，在《佛山市医疗保险和生育保险定点医疗医疗机构管理办法》（佛人社[2015]318号）基础上，优化组成，并经卫计和药监部门审核认可。
（4）关于协议年度考评。
实行协议管理后，行政部门不再组织年度考核。由经办机构合同相关部门，对协议履行情况进行年度考评，便于年度结算。
（5）关于省内市外的定点医疗机构问题。
市外定点医疗机构是根据省异地联网结算有关规定拟制的，不同于市内定点医疗机构的管理。所以，《办法》将这类问题的解决放在附则内。
