关于民治街道莱蒙水榭春天小区527高坠死亡事故的调查报告

　　2018年5月27日18时55分许，龙华区民治街道莱蒙水榭春天花园小区6期A区地下车库内发生一起因物体打击导致高坠的事故，造成一人受伤。6月2日23时10分许，伤者经医院抢救无效死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区住房和建设局、安全生产监督管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、民治街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区监察委派员参加，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　深圳市莱蒙物业服务有限公司水榭春天花园物业服务中心（以下统称莱蒙水榭春天物业管理处），统一社会信用代码：9144***********63R；主体类型：有限责任公司分公司；注册经营场所：深圳市宝安区民治街道人民南路水榭春天花园一期1号楼裙楼商业01层C（办公场所）；法定代表人：罗文俊；成立日期：2011年03月08日。

　　（二）事故相关人员情况

　　物业管理处维修工人：项艳华（死者），男，46岁，湖北武穴人，身份证号码：422****9721224XXXX,是莱蒙水榭春天物业管理处员工，为莱蒙水榭春天小区6期的责任维修工。

　　（三）事故善后处理情况

　　项艳华在医院救治期间的治疗费用约10万元。事故发生后，莱蒙水榭春天物业管理处与死者项艳华家属达成赔偿协议，赔偿金共计27万元，并于2018年6月8日通过银行转账支付到位。此外，物业管理处为项艳华家属组织了员工募捐活动，募集了3万元捐款交付家属。商业保险和社保赔偿金正在申报过程中。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2018年5月27日15时38分许，莱蒙水榭春天物业管理处的保安孔德耕在巡查莱蒙水榭春天6期A区地下车库时，发现4栋、5栋负一层有两处高区（23-31层）给水管爆裂漏水，于是通过在管理处工作微信群发布水管漏水视频的方式向工程部报修。该区责任维修工项艳华看到信息后会同工程部维修工何龙赶到漏水点，发现漏水情况严重。于是，项艳华向工程部请求增加人手，维修班当班班长李清文和维修工曾海靓、刘宝根等人随后赶到现场参与抢修。18时50分许，水管抢修工作结束。随后，孔德耕在地下车库5栋附近巡察，曾海靓、何龙在5栋漏水点整理维修工具，刘宝根、项艳华分别在4栋、5栋漏水点观察，李清文前往负2楼水泵房打开供水阀门并启动水泵进行供水测试。18时55分许，项艳华观察到5栋漏水点还存在漏水现象（漏水水管规格内径150毫米，外径165毫米，材质为球磨铸铁，水管与弯头之间采用卡箍连接），遂爬上木质人字梯（梯子高2.3米，项艳华站在离地面1.27米的位置）准备查看情况并堵漏。18时55分许，卡箍突然脱扣，水管弯头被加压的水流冲飞并击中项艳华头部，致使项艳华从人字梯上摔到地面，头部着地,摔落高度约1.27米。

　　（二）事故的应急救援

　　听到项艳华坠落的声响后，现场工友曾海靓、何龙赶到项艳华身边进行抢救，保安孔德耕拨打了120急救电话。19时15分左右，120救护车到达现场，将项艳华送往龙华区人民医院抢救。6月2日23时10分，龙华区人民医院宣告项艳华因抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生在2018年5月27日18时55分左右。事故发生后，现场人员对其进行施救，并拨打120急救电话，120救护车到达事故现场后将伤者送往龙华区人民医院抢救。22时45分许，区安监局接到区总值班室通报的事故信息后，组织本局和街道安监工作人员赶赴事故现场，开展应急处置和调查取证，并将该起事故调查情况上报市安监局和区总值班室。事故报告无不妥当之处。

　　本起事故应急救援及时，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生二次事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故调查情况

　　接到事故报告后，区安监局、民治街道办事处立即组织人员赶赴现场，开展现场勘验、固定证据、询问事故相关人员，并及时调取事发单位的有关资料。

　　经查：

　　1.项艳华在水管维修作业过程中，站立在高压供水管道弯头正对面，未佩戴安全帽等劳动防护用品。事发当天参与水管抢修的其他工人也未佩戴安全帽等劳动防护用品。

　　2.水电维修工在抢修完漏水的水管后，未检查并确认水管弯头和卡箍是否正确对接并可靠紧固，就给高区供水管加压试供水，卡箍在水管恢复加压供水后脱扣。

　　3.莱蒙水榭春天物业管理处未有效监督维修工佩戴、使用安全帽等劳动防护用品。

　　4.莱蒙水榭春天物业管理处编制的工程部管理手册里关于给排水系统保养和维修的内容粗放，缺乏安全注意事项、维修自检标准等内容；工程部对全体维修员工的教育实为照本宣读管理手册的内容，无法有效提高维修工安全操作技能。

　　四、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　死者姓名：项艳华，男，46岁，湖北武穴人，身份证号码：422****9721224XXXX。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号:4403**************）显示项艳华的死亡原因为：高坠、颅脑损伤。经事故调查组调查认定：项艳华站在人字梯上被物体击中后摔下，导致头部着地受伤，经医院抢救无效死亡。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　直接经济损失约37万元。

　　五、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.经过抢修的高区供水管在恢复加压试供水过程中，卡箍突然脱扣，水管弯头被高压水流击飞。

　　2.项艳华未佩戴安全帽等劳动防护用品，爬上架设在水管弯头正前方的木质人字梯上，在检查水管漏水时被水管弯头击中头部后从人字梯上摔下，导致头部着地受到二次伤害。

　　（二）间接原因

　　1.维修工项艳华安全意识淡薄，未掌握本职工作所需的安全生产知识。在高压水管供水测试阶段，未做好有效防护措施就爬到水管弯头的正对面作业，未意识到水管弯头存在爆裂冲出的风险。

　　2.当班维修班长李清文在作业过程中未督促、教育维修工佩戴、使用安全帽等劳动防护用品；抢修完漏水水管重新接上卡箍后，未检查确认水管弯头和卡箍是否已正确对接并可靠紧固，就给高区供水管加压试供水。

　　3.莱蒙水榭春天物业管理处对本公司维修工安全生产教育培训不到位，未保证维修人员具备必要的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能；生产安全事故隐患排查治理不到位，未能发现水管抢修完恢复加压供水后，可能存在卡箍脱扣、水管弯头失控等安全隐患。

　　六、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.责任单位

　　莱蒙水榭春天物业管理处对本公司维修工安全生产教育培训不到位，未保证维修人员具备必要的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能；作业过程中未督促、教育维修工佩戴、使用安全帽等劳动防护用品；生产安全事故隐患排查治理不到位，未能发现水管抢修完恢复加压供水后，可能存在卡箍脱扣、水管弯头失控等安全隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十二条的规定。对本起事故的发生负有主要责任。

　　建议由龙华区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

　　建议由龙华区住建局依据相关法律法规，对莱蒙水榭春天物业管理处进行处理。

　　2.责任人员

　　（1）莱蒙水榭春天物业管理处法定代表人罗文俊督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故的发生负有管理责任。

　　建议由龙华区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

　　（2）维修工项艳华安全意识淡薄，未掌握本职工作所需的安全生产知识，在高压水管供水测试阶段，未做好有效防护措施就爬到水管弯头的正对面进行作业，未意识到水管弯头存在爆裂冲出的风险。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条的规定，应对本起事故的发生负直接责任。鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。

　　3.公司内部处理人员

　　（1）莱蒙水榭春天物业管理处经理赵光平未有效督促、检查本单位维修工人正确佩戴使用安全帽等劳动防护用品；未能督促本单位细化并完善小区物业维修手册。

　　责令莱蒙水榭春天物业管理处对赵光平进行内部处理，并将处理结果报告龙华区住建局和龙华区安监局。

　　（2）莱蒙水榭春天物业管理处工程部经理刘有文督促、检查本单位维修工人正确佩戴使用安全帽等劳动防护用品不到位；组织细化、完善小区物业维修手册中有关安全事项的内容不到位，致使工程部对维修工的安全知识培训针对性不足。

　　责令莱蒙水榭春天物业管理处对刘有文进行内部处理，并将处理结果报告龙华区住建局和龙华区安监局。

　　（3）莱蒙水榭春天物业管理处当班班长李清文在供水管维修过程中未佩戴安全帽等劳动防护用品，且未督促工友佩戴安全帽等劳动防护用品；抢修完漏水水管重新接上卡箍后，未检查确认水管弯头和卡箍是否已正确对接并可靠紧固以排除安全隐患。

　　责令莱蒙水榭春天物业管理处对李清文进行内部处理，并将处理结果报告龙华区住建局和龙华区安监局。

　　4.政府部门的安全监管责任

　　政府监管部门的履职情况，建议由区监察部门独立开展调查。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）莱蒙水榭春天物业管理处应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实安全生产主体责任，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并督促、教育员工按照使用规则佩戴、使用；加强对员工的安全教育培训，保证员工具备必要的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能，防止类似事故再次发生。

　　（二）莱蒙水榭春天物业管理处主要负责人应认真吸取本起事故的深刻教训，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，持续细化、完善从事小区内物业特别是供水管道维修保养安全作业的细则，让员工的安全生产教育落到实处；

　　（三）莱蒙水榭春天物业管理处要督促小区管理处领导层认真检查本单位安全生产工作，完善物业维修后的自检标准，以利于及时发现并消除安全隐患，特别是注意督促维修现场负责人或维修班长做好维修后的自检事宜；必须在自检合格后再进行试运行等下一步作业内容，防止类似事故的再次发生。

　　（四）区住建局、各街道办要以此为鉴，加强对辖区内物业管理公司的安全宣讲和安全监管力度，开展警示教育，督促物业管理公司落实安全生产主体责任，落实好《龙华区进一步加强零星工程安全管理工作方案》（深龙华安委〔2017〕10号）有关要求，防范小散工程和零星作业领域内安全事故的发生。

　　民治街道莱蒙水榭春天小区“5•27”高坠死亡事故调查组

　　2018年8月13日