深圳市南方车友物流有限公司424高处坠落死亡事故调查报告

　　2016年4月24日9时左右，位于南湾街道金鹏物流园D栋28号的深圳市南方车友物流有限公司发生一起高处坠落事故，该公司工人刘尾仔在装车过程中不慎坠落，经抢救无效死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行）》的规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗区总工会、区监察局、龙岗公安分局、南湾街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：

　　一、基本情况

　　深圳市南方车友物流有限公司成立于2005年11月14日，注册地址为深圳市龙岗区布吉街道沙湾丹平北路1号D栋28号一楼，为有限责任公司，公司注册资本100万元，公司主要从事道路普通货运（以上业务均不含危险物品）（凭《道路运输经营许可证》经营），该公司取得《道路运输经营许可证》（证书编号：粤交运管许可深字440****36696），证件有效期至2019年2月24日，公司法定代表人为曹益云，实际日常经营管理工作由公司经理李艳珍负责，李艳珍系该公司主要负责人。

　　二、事故经过

　　2016年4月24日凌晨5时左右，深圳市南方车友物流有限公司安排车牌号为鄂：F2A939的东风半挂货车装运货物到西安，石学军、莫军、蒋玉宁、刘尾仔等四名工人负责装车，石学军负责开叉车往车上运货，莫军、蒋玉宁、刘尾仔三人在车上码货，所有货物装上车之后，石学军用叉车把莫军、蒋玉宁从车顶接下来，留下刘尾仔一人在车顶码平货物，9时左右，刘尾仔码平货物后准备从车顶下来，由于石学军则开着叉车离开去整理地面堆放的木箱，刘尾仔看见车旁边地面堆有一个高1.8米的木箱，刘尾仔未等待叉车过来接，就从高4.2米的车顶往木箱上跳落，由于跳上木箱没有站稳，刘尾仔直接从木箱上摔到水泥地面受伤，经送医院抢救无效死亡。

　　死者刘尾仔，男，1972年5月24日生，汉族，户籍地址：福建省宁化县城郊乡马元亭村外乌石8号，深圳市南方车友物流有限公司搬运工。2016年4月28日，深圳市南方车友物流有限公司与死者家属签订《调解协议书》，深圳市南方车友物流有限公司向死者家属支付赔偿款人民币70万元，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　死者刘尾仔违反高处作业的有关规定，在叉车离开后采取从货车顶部冒险跳落木箱的方式下来，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1、作业现场不具备安全条件。装卸作业危险性大，登高和车上码货高处作业过程随时有发生高坠的可能，深圳市南方车友物流有限公司未采取有效措施完善作业现场安全条件，未设置可以保证安全的登高作业设施，高处作业安全防护措施不严，未按规定发放劳动保护用品并督促作业人员正确佩戴。

　　2、作业现场安全管理不到位。经查，死者刘尾仔平时工作中也存在类似冒险作业行为，但是未引起重视，深圳市南方车友物流有限公司未采取相应措施有效制止和杜绝刘尾仔的冒险作业行为，要求不严，管理不力，导致事故发生。

　　3、安全教育培训不够。深圳市南方车友物流有限公司通过口头形式对作业人员进行安全培训，作业前未进行相应安全技术交底，作业人员安全意识不足。

　　4、安全管理制度不健全，安全责任未落实。深圳市南方车友物流有限公司对安全生产管理不重视，未认真落实安全生产主体责任，未建立健全本单位安全生产责任制，未制定完善本单位各项安全管理制度和安全操作规程，危险作业现场未配备监护人员。

　　（三）  事故性质

　　经过对事故原因的调查分析，这是一起因深圳市南方车友物流有限公司安全生产责任不落实，安全管理及安全培训教育不到位；作业人员冒险作业而导致的责任事故。

　　四、事故责任分析及处理意见

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　经查，深圳市南方车友物流有限公司未制定完善本单位各项安全管理制度和安全操作规程，未认真落实安全隐患排查整改工作，安全管理及安全培训教育不到位，导致事故发生。深圳市南方车友物流有限公司应承担此次事故的重要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。

　　（二）有关责任人的责任认定及处理建议

　　1、死者刘尾仔，自身安全意识薄弱，冒险作业，导致事故发生，应负直接责任，鉴于刘尾仔在该起事故中死亡，不予追究其相关法律责任。

　　2、深圳市南方车友物流有限公司主要负责人李艳珍，作为本单位主要负责人，未依法履行自身安全生产管理职责，对本单位安全生产工作督促检查不力，未及时消除安全隐患，安全管理不到位，导致事故发生，建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第九十二条的规定给予行政处罚。

　　五、预防措施

　　（一）深圳市南方车友物流有限公司应认真总结吸取此次事故的教训，按照《生产安全事故隐患排查和治理暂行规定》的要求开展全面的隐患排查工作，对本单位安全管理中存在的漏洞及作业现场存在的安全隐患逐一进行检查，积极组织整改，不断完善安全生产条件。

　　（二）深圳市南方车友物流有限公司应配备安全管理人员，落实各级部门、工作人员、岗位安全生产责任制；制定完善各项安全生产管理规章制度和岗位操作安全规程；应加强对作业现场的安全管理，规范装卸作业程序，督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　（三）深圳市南方车友物流有限公司应加强对作业人员的安全教育和技术培训，向作业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，落实安全技术交底制度，从根本上减少人的不安全行为。

　　深圳市南方车友物流有限公司“4·24”

　　                      高处坠落死亡事故调查组

　　                   2016年6月15日