珠海市人民政府办公室关于印发珠海市深化医药卫生体制改革医疗保险实施方案的通知珠府办函〔2015〕121号

　　珠府办函〔2015〕121号

横琴新区管委会，各区政府（管委会），市府直属各单位:

　　《珠海市深化医药卫生体制改革医疗保险实施方案》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。实施中遇到问题，请径向市人力资源和社会保障局反映。

珠海市人民政府办公室

2015年6月22日

　　珠海市深化医药卫生体制改革医疗保险实施方案

　　为积极配合我市医药卫生体制改革，创新医疗保障服务管理，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省有关医疗保险的改革精神，结合我市实际，制定本方案。

　　一、任务目标

　　（一）支持配合公立医院深化改革。将公立医院实行药品和医用耗材零差率后增加的部分医疗服务项目费用纳入医疗保险统筹基金支付范围。继续深化支付制度改革，修订医疗保险费用结算办法，推进医疗保险费用总控管理，确保医疗保险基金运行平稳，实现医疗保险可持续发展。

　　（二）完善医疗保险制度。以基本医疗保险制度为主，城乡医疗救助保底，补充医疗保险为补充，建立符合珠海实际、具有珠海特色的统筹城乡、层次多元、惠民高效、公平和谐的统一的新型医疗保险模式，不断提高人民群众健康保障水平。

　　（三）强化医疗保险管理。取消医疗保险定点医疗机构、定点零售药店资格审查的行政审批事项，制定医疗保险协议机构管理办法，由社会保险经办机构对提供医疗保险服务的医疗机构、零售药店实行协议管理。完善医疗保险信息系统，加强医疗保险基金监管，建立医疗保险信用管理机制。

　　（四）工作目标。全市基本医疗保险参保率98%以上，职工参保人政策范围内住院费用支付比例90%以上，城乡居民参保人政策范围内住院费用支付比例80%以上，参保人的个人医疗费用负担进一步减轻。

　　二、充分发挥医疗保险对公立医院改革的促进作用

　　（五）支持公立医院药品及医用耗材零差率改革。将公立医院（其延伸服务的社区、门诊部、海关所、校医室等除外）药品和医用耗材零差率后诊金及医疗服务项目价格调整所增加的费用，纳入医疗保险支付范围。参保人普通门急诊诊金每人次由医疗保险统筹基金支付10元，门诊特定病种人员诊金剩余部分按病种比例予以支付。公立医院按规定少收的诊金部分，由公立医院向市社会保险经办机构提出申请，市社保经办机构按照规定与公立医院结算，执行时间暂定2年，根据执行情况完善调整有关政策。公立医院要强化管理，合理诊疗，确保自身药房药品品种、数量不降低，保障参保人用药需求。同时继续开设简易门诊，为参保人提供便捷用药服务，切实减轻群众的医疗费用负担。

　　（六）深化支付制度改革。按照“严格预算管理、保障合理诊疗、适度激励约束、提高质量效率”的原则，坚持以基金预算管理下的总额控制为基础，医疗费用结算采取总额付费、按病种付费、按定额付费等方式，综合考虑医疗机构级别、近年住院医疗费用、医疗保健和个人用品价格指数变动、医疗保险基金支付能力等因素，科学合理确定医疗机构的结算方式、结算指标，年初预付、按月结算、年终清算。实行人次及费用的合理控制，年终清算时，对人次指标使用控制在合理范围内的医疗机构，其费用指标可予以一定比例的奖励；超出规定范围的，予以一定比例扣减，以调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。对超支在一定幅度的合理费用，在当年医疗保险基金结余额内，建立分段按比例补偿机制。

　　同时，认真学习借鉴中山、清远的住院医疗费用结算办法，进一步完善我市医疗保险支付制度。

　　（七）提升协议医疗机构医疗服务质量。完善协议医疗机构医保服务评价指标体系，加强协议管理。强化对协议医药机构的激励约束机制，继续完善协议医师管理制度。促进协议医疗机构以病人为中心，精细化管理，提升医疗服务质量。完善病种及专项定额付费，促进大医院合理利用诊疗技术，提高专科水平。促进各协议医疗机构病历及检查结果互通互认，减轻参保人费用负担。

　　（八）促进分级诊疗体系建设。继续提高门诊统筹按年龄分组的人头结算标准，增加对门诊统筹定点医疗机构的预算总额，促进基层医疗机构疾病预防、诊治及健康管理工作能力的提升，当好健康守门人。探索门诊统筹逐步签约到全科医生团队，按签约人头支付一定额度的费用。适度增加结余的奖励幅度。指导门诊统筹机构将参保人签约费用及结余奖励用于工作人员培训及提高薪酬水平，增强基层医疗机构吸引人才的能力。大力推行基层医疗机构首诊制，将部分慢性病病种纳入门诊统筹管理。继续完善不同级别医院住院差别支付政策，引导参保人到基层医疗机构就医。促进双向转诊，缓解大医院接诊压力，促使公立医院回归诊治疑难病、复杂病的功能本位。同时，鼓励公立医院专家下基层，提高基层服务能力。将公立医院及基层医疗机构推进分级诊疗工作情况，纳入医疗保险协议管理内容。通过就医管理和费用支付调控，促进医疗卫生资源合理配置。

　　三、完善统筹城乡的基本医疗保险制度

　　（九）整合基本医疗保险制度。按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，将职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、城乡居民基本医疗保险、未成年人医疗保险整合成统一的基本医疗保险制度。

　　（十）出台残疾人医疗保障办法。2015年，通过多方筹资，解决残疾人个人参保费用负担问题，确保残疾人应保尽保。同时，为残疾人建立包括医疗保险、医疗救助、残疾康复在内的统一医疗保障体系，整合政府资源，发挥各项保障制度的合力。

　　（十一）继续完善其他人群的医疗保障政策。做好离休人员、建国前的老工人、一至六级伤残军警、涉军人员、高层次人才等特殊人群的医疗保障政策与基本医疗保险政策调整的衔接工作。

　　（十二）继续激活职工医保个人账户功能。进一步扩大个人账户使用范围，探索使用个人账户购买补充医疗保险附加补充保险项目、缴纳居民医疗保险费以及国家批准生产的医疗器械、医用耗材、保健品等费用。

　　四、健全医疗保险筹资与待遇水平调整机制

　　（十三）建立筹资水平与经济社会发展水平相挂钩机制。坚持多元筹资、平稳运行的原则，职工参保缴费与其工资挂钩，城乡居民参保个人缴费逐年适度提高。财政补贴按国家和省规定调整，2015年增加到每人每年400元。加大对困难群体的保障力度，对低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村“五保户”以及低收入重病患者等城乡居民参保的个人缴费部分，政府予以全额资助。

　　（十四）均衡适度提高基本医疗保险待遇水平。坚持“保基本”原则，综合考虑医疗需求、物价指数等因素，合理确定基本医疗保险统筹基金的起付标准、最高支付限额和支付比例，保持医保待遇水平与经济社会发展水平相适应。职工、城乡居民参保最高支付限额分别不低于本市职工年平均工资、居民年可支配收入（农民年人均纯收入）的8倍。稳步提高居民医保的住院费用政策支付比例。完善连续参保激励机制，待遇水平与参保人连续参保时间挂钩。不断拓宽普通门诊统筹服务功能，加强慢性病管理。

　　五、进一步扩大基本医疗保险覆盖面

　　（十五）推进从业人员参保工作。重点做好异地务工人员应保尽保及按时足额缴纳医疗保险费工作，确保完成省下达的参保任务。保障异地务工人员合法权益，营造公平的企业运行环境。继续完善异地务工人员失业后参加我市居民医疗保险政策，保障异地务工人员在我市就业空档期的医疗保险待遇。

　　（十六）做好非从业人员参保工作。重点是做好未就业残疾人、大学生及我市一、二级水源保护区居民的参保工作，进一步巩固和提高参保率。继续推进胎儿随孕妇的参保工作，使其一出生即有医疗保险，减轻其家庭医疗费用负担。

　　六、加强医疗保险服务能力建设                    

　　（十七）建立医疗保险信用体系。推行协议医药机构及其医务人员信用等级管理，出现违反医疗保险政策规定的，降低其信用等级，并向社会公布。协议医药机构、其下设科室及医务人员信用等级与医疗保险费用结算、医疗保险服务范围及服务时间等挂钩。

　　（十八）加快建设标准统一、资源共享的信息系统。加大资金投入，继续完善市、区、镇、村（居）四级医疗保险服务平台，逐步实现与全省信息系统对接。开展医疗费用智能审核，加强医疗费用监管。积极推行网上政务和网络问政，方便有关单位和参保人网上申报、自助参保、实时查询、业务咨询、投诉建议，便民利民。积极推行社会保障卡“一卡通”，延伸到自助挂号、电子病历、健康档案等服务领域，实现参保人持卡就医、费用结算等诊疗全过程便利服务。

　　（十九）实现医保关系顺畅转移和异地就医即时结算。继续完善流动就业人员医疗保险关系转移接续办法，参保职工在不同统筹地区的参保年限累计计算，实现医保权益随参保人流动就业转移。继续推进参保人异地就医即时结算工作，加强珠、中、江、阳地区及与其他医疗保险统筹区的合作，逐步实现互认的定点医疗机构联网结算。

　　（二十）加强医疗保险管理队伍建设。公立医院实行药品和医用耗材零差率改革后，医疗收费结构调整，医疗保险支付从住院及门诊大病拓展到普通门诊，服务链条增长，监督任务重。在医疗保险新常态下，建立专门的医疗保险监督队伍，加大对医疗费用大数据的分析评估，改进监督手段，提高监督效率。

　　七、充分发挥商业保险的补充作用

　　（二十一）继续深化医疗保险管理体制改革。坚持政府主导、市场参与、民主管理、机制创新，总结医疗保险管理服务中引入市场机制的经验做法，继续推进商业保险机构承办补充医疗保险工作，完善工作机制，鼓励商业保险机构开发适应不同需求的补充医疗保险附加险项目，不断提高参保人保障水平。

　　（二十二）大力发展企业补充医疗保险。鼓励有条件的企业建立企业补充医疗保险，所需经费在职工工资总额5%标准内的部分可按规定从成本中列支。企业可择优选择商业保险等金融机构管理运营企业补充医疗保险资金。

　　八、构建多方参与的医疗保险基金管理监督体系

　　（二十三）积极拓展民主管理。尊重、保障公民和社会组织对医疗保险的知情权、参与权、表达权和监督权，实现基金阳光运作。自觉接受人大、政协、社会和舆论监督。进一步强化社会保险监督委员会作用，广泛吸纳用人单位代表、参保人代表、医疗机构代表、工会代表、专家等社会各界人员作为监督委员会成员，完善监督管理机制。设立市医疗保险咨询专家委员会，实行医疗保险重大问题专家咨询、评估制度。修订我市社会保险反欺诈办法，完善医疗保险服务违规行为举报奖励制度。

　　（二十四）健全基金运行评估及预警机制。完善基金预决算管理制度，综合考虑基金收支情况、参保人结构、医疗消费水平等因素，合理确定基金结余。完善基金运行评价指标体系，建立基金运行分析机制及动态调控机制。通过购买服务，引入第三方对协议医药机构提供医疗保险服务进行专业评估。提高基金风险防范意识，基金累计结余不足支付9个月待遇的，应启动基金风险预警机制，通过调整筹资水平、结算办法等措施控制基金风险。

　　（二十五）保障基本医疗保险基金安全。基本医疗保险基金应专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。市人力资源社会保障、财政、审计、卫生、地税、食药监、物价、监察、公安以及司法等部门要建立多方联动监管协作机制，共同加强监督管理，切实维护基金安全。

　　九、保障措施

　　（二十六）加强部门协同。医疗保险行政部门应积极与各医改成员单位沟通，实现医疗、医药、医保改革的“三医联动”，配合各相关部门按照职责分工和医药卫生体制改革任务分解，稳步推进医药卫生体制改革各项工作。

　　（二十七）建立联席会议制度。建立医疗保险工作联席会议制度，由基金监督委员会牵头，各相关部门参与，对涉及医疗保险基金支出的重大事项进行决策。

　　（二十八）加强组织领导。医疗保险涉及面广，政策性强，各区、各部门要从大局出发，深刻认识改革的重大意义，加强领导，周密部署，制定工作方案，并将其纳入绩效考核体系，采取切实有效措施扎实推进。

　　（二十九）加强宣传培训。通过各种宣传载体，多渠道、多方式，向广大参保职工及城乡居民重点宣传社会医疗保险个人的权利与责任、基本医疗保险的保障范围及保障程度。对医疗机构执行医保政策及支付制度进行指导、培训，确保医改相关政策落实到位，群众医疗费用负担不增加。