一元钱看病成为现实——我区深化基层医改解决农民看病贵看病难问题

　　山下村卫生站利用中医适宜技术开展服务

　　花山镇开展基本公共卫生咨询活动

　　基层医疗机构连接着我国医疗卫生服务体系的“最后一公里”，担负着城乡居民预防保健、基本医疗和公共卫生服务管理等工作。近年来，虽然基层医疗机构基础设施得到明显改善，但是仍然存在医疗卫生资源配置不均衡、基层医疗卫生服务能力弱、基层医务人员待遇低流失严重等问题，“看病难、看病贵”依然是基层群众反映强烈的热点难点问题。

　　近年来，花都区委、区政府把人民健康放在优先发展的战略地位，高度重视卫生健康事业发展，将强基层作为健康花都建设的重中之重，坚持重投入、建机制，完善改革配套补助、药品专项补助等政策，构建起“小病不出村、中病不出镇、大病不出区”的三级卫生服务格局，积极探索开展“农村卫生站免费为农民治病”（简称“一元钱看病”）工作，让村民在村卫生站看病，只收一元钱挂号费，若需注射则另交一元钱注射费，药品及诊疗费全免，足不出村即可免费诊治一般常见病、多发病，开创了人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、医疗机构得发展、党和政府树形象的良好局面。2010年1月到2019年7月，区财政拨付村卫生站新建维护经费1375.7万元，“一元钱看病”药品耗材费17472.73万元。

　　“一元钱看病”模式改变了村民的就医习惯，小病不拖，降低大病发生几率，提高健康素养，产生良好的社会效益和经济效益。据统计，2010年1月至2019年7月底止，村民通过“一元钱看病”模式享受诊疗服务1062.84万人次，为农民直接减负17472.73万元，同时减轻了村民外出就诊的交通成本和时间成本，群众的满意度达90%以上。“一元钱看病”工作也得到了国家、省、市领导的充分肯定。

　　实行一类供给二类管理

　　激发基层医疗机构和医务人员活力

　　2017年，由区财政、人力资源社会保障、卫生计生3部门联合制定《广州市花都区医疗卫生经费补偿和管理办法》，明确基层医疗机构不再执行“收支两条线”的补偿方式，实行公益一类财政供给，公益二类事业单位管理，推动基层人事薪酬制度改革。在保障基层医疗卫生机构收入全额返还的基础上，实行以事定费财政补助政策，从原有按人头补助转变为按项目补助。把基层医疗卫生机构财政补助内容分为政策性定项补助、政策性人员经费补助、卫生事业发展支出、政策性收支差补助等项目，采取固定项目、固定收支差的方式，确保医务人员收入不低于取消“收支两条线”之前的水平。

　　绩效工资允许突破现行事业单位工资调控水平，实行总量管理。将绩效考核情况与财政补助和工资总量直接挂钩，允许基层医疗卫生机构从上年度收支结余部分中自主确定提取比例用于增发奖励性绩效工资。鼓励基层医疗卫生机构提升服务质量、拓展医疗服务，充分调动机构和医务人员积极性。允许基层医疗卫生机构在绩效工资总量里按有关规定自主分配，灵活调整基础绩效和奖励性绩效工资比例，加大奖励性绩效工资占比，基础性和奖励性绩效工资比例最大可调整为3:7，并向临床一线和关键性岗位倾斜，充分体现多劳多得、优绩优酬。

　　多项措施落实

　　提升农村医疗卫生服务能力

　　全区196个村卫生站业务用房使用面积不少于100平方米。功能设置标准化，全部设置“六室一房一卫”，“六室”指候诊室、诊室、治疗处置室、值班室、预防保健室、消毒室，“一房”指药房，“一卫”指卫生间。设备配备标准化，实行“19+5”设施配备，“19”是指必须配备诊断床、血压计等19种基本医疗设备，“5”是指宣传（告知）栏、资料柜、饮水机、台式电脑、激光打印机5种办公附属设施。

　　2010年8月制定《花都区农村卫生站规章制度》、《农村卫生站诊疗规范》、《卫生站就诊业务流程表》等一系列工作制度。建立工作日报机制，各村卫生站每天做好门诊日志登记，及时上报药品耗材开支情况，区、镇（街）管理机构定期进行抽查。完善培训机制，基层医疗机构每月对辖区乡医进行一期以上的全员轮培，区组织全科医生专业知识和技能脱产轮训。统一考核制度，新入编乡村医生在基层医疗机构进行一年轮训，经考核合格分配进入村卫生站工作；镇街卫生机构每年对乡医进行理论和操作技能综合考试，考核成绩与绩效评定挂钩。

　　村卫生站全面使用100%基本药物。根据疾病谱的变化，区卫生计生局建立了一年一次的村卫生站基本药品调整制度，并不断加大目录药品数量，有效保障村卫生站用药，到2018年药品种类已达545种。制定了《花都区免费为农民治病统一配送药品结算试行办法》规范村卫生站药品统一配送工作和药品结算工作，有效解决药品配送规格不一、产地不一、价格不一、结算不一，以及监管难等问题。

　　我区出台了花都区《关于进一步加强镇（街）村管理一体化管理的相关规定》，解决了基层医疗机构与村委在村卫生站管理上重叠混乱问题。组织管理统一，厘清镇街卫生机构与村委关于村卫生站管理的职责，村卫生站的乡医由基层医疗卫生机构轮派坐诊，村民在家门口就可以享受到跟卫生院同样品质的健康服务。人员管理统一，2018年，花都区突破原有乡医编制管理政策，将乡医编制全部并入镇卫生院编制管理，实现“区招镇管村用”，即由区统一招聘、镇卫生院统一人员管理、统一调配使用、统一发展平台、统一职称晋升、统一绩效考核等。

　　积极开展基层卫生信息化建设，村民健康档案、家庭医生签约等基本健康数据在基层医疗机构平台上上传、更新、互用。明确基本公共卫生服务40%下沉村卫生站，公共服务团队（含乡医）承担农村居民基本公共卫生服务，村卫生站至少开展4项中医药适宜技术，同时继续为全体村民开展免费血糖检测及给药服务。高血压、糖尿病、精神病等慢性病规范化管理率达标以上，居民健康素养稳步提高。截至2019年9月，全区全科医生（含乡医）服务团队开展家庭医生签约服务，共签约人数434774人，重点人群签约人数189280人，常住人口签约覆盖率40.43%，重点人群签约覆盖率72.28%。

　　强化三医联动 推动分级诊疗格局形成

　　为支持区域医疗联合体建设，市人社等部门联合制定了医疗联合体总额付费的医保政策，在保障参保人待遇和结算方式不变的情况下，将与医疗联合体签订卫生健康基本医疗服务一体化协议的参保人结算年度内门诊及住院医疗总费用打包给医疗集团，结余留用，起到了引导医务人员及时下转康复期病人、做好疾病预防的积极作用。将签约的外转病人医疗总费用计入医联体，激发了医联体通过主动提高医疗质量和服务态度留病人在医联体内就诊的积极性。将医改政策目标纳入考核体系，按考核得分结算，实现了人民群众、医疗机构、政府三方利益的最大公约数。通过医保支付方式的改革，将医疗联合体打造成集预防、治疗、康复、健康促进等为一体的利益共同体。

　　通过实施医保门诊统筹，村民在村卫生站就诊先行医保门诊报销，自付部分由区财政予以二次补助，进一步降低村民看病负担，实现了城乡居民医保门诊统筹政策与花都区“一元钱看病”模式无缝对接。

　　三级机构同步 建设稳定基层人才队伍

　　为了保证村卫生站的公益性，规范提高乡医服务水平，逐步由正规医学院校毕业生代替传统老乡医，2012年，我区率先单独核定了303个乡医编制，公益一类保障，统一由区向社会公开招聘，区招镇管村用。乡医不但要招得进，还要留得住。2018年，区编办、人力资源社会保障、卫生计生3部门通力配合，突破原乡医编制管理政策，将乡医编制全部并入镇卫生院编制管理，即由区统一招聘、由镇卫生院统一日常管理、统一调配使用、统一发展平台、统一职称晋升渠道等，同时建立乡医职责、绩效评估等12项工作制度，定期对乡医进行业务培训，从技术提升和发展平台等方面来稳定乡医队伍，成功打造了一支“引得进、留得住、流得动、干得好”的基层医疗卫生人才队伍。

　　花都区以全科医生建设为重点，从2012年开始实施全科医生转岗培训工作，共分年度、分批次成功培养西医转岗全科医生 274名；2013年培训广东省首批中医全科医生50名；2014年，培训全科医生师资94名，为以后区内全科医生培训事业奠定了基础。为解决全科医生规范化培训产生的工学矛盾，专门制定办法，基层每派出一名人员参加全科医生规范化培训，就由区财政负担一名临聘人员的费用，解除全科医生培训的后顾之忧。目前，花都区实际注册在岗的全科医生达383人，每万人口配备全科医生约3.65名，处于全省的上游水平，提前达到并超过2020年的配置要求。

　　2015年，我区印发《花都区公立医疗卫生机构高层次卫生人才队伍建设及管理的实施办法（试行）》，投入5000万元，用 5年时间，引进各类高层次卫生人才50名。2017年，花都区又制定了《花都区卫计系统柔性引才实施办法（试行）》,以每年投入不少于1000万元的力度，引进知名三甲医院的优势团队或个人到花都区短期或定期服务。

　　区、镇、村3级人才流动，技术下沉，是实现医疗同质化服务的关键。我区在2017年制定了《推动医师纵向交流提升基层医疗服务能力方案》。基层医疗机构每派出一名医务人员到区级医院进修，区级医院派出一名医务人员到基层帮扶，规划三年内所有基层单位医务人员到区级医院完成一次轮训。镇、村一体化管理，村医到镇卫生院学习，镇卫生院派医生到卫生站轮岗。通过以上措施，既达到技术下沉的目的，又解决了工学矛盾。制定《医疗集团专家坐诊、查房、带教专项补助管理办法》，区财政每年设立200万元专项经费用于支持医疗集团医师、药学、医技、护理等专家下沉到基层医疗机构。通过制度设计和财政支持的创新方式，打通了技术下沉通道，激活了区、镇、村3级人才流动，实现了“区医镇用、镇医村用”，有效推进区内医疗服务的同质化。

　　落实四类投入 发挥财政保障和引导作用

　　为加强投入的效率，区财政坚持科学分类投入，将医疗投入分为医联体、公立医院、基层医疗机构以及村卫生站等四大类投入，设立医联体改革专项补助支持医联体建设，全面落实政府对公立医院的六项投入政策，在基层医疗机构实行以事定费的财政补助政策，并在村卫生站设立“一元钱看病”专项基金。通过分类投入，有效监管，提高了财政资金的使用效率。

　　党的十八大以来，花都区医疗卫生事业经费保持高速增长，从2012年的2.7亿元增加到2018年的12.2亿元，财政投入年均增长率为28.53%，财政基本兜底完成了全区6个镇卫生院、196个村卫生站100%标准化建设。

　　实行五个统一 推进紧密型医联体建设

　　为加强医疗资源合理配置，充分发挥区级医院龙头作用，进一步优化基层服务能力，加快分级诊疗秩序建设，花都区率先在广州市试点医疗集团+专科联盟等多种形式的医联体建设，成立了花都区人民医院医疗集团和广州市中西医结合医院医疗集团，以及2个产儿科专科联盟。

　　作为紧密型的医联体，花都区人民医院联合了区内1家二级医院及6个镇、街医疗卫生机构，形成机构、资产、业务、人事和医保资金五个统一管理的医疗集团。医疗集团内部，明确三级医疗功能定位，分类收治病人，推行基层首诊、双向转诊制度；组建医学检验、放射影像、消毒供应、物流配送等辅助中心，统一辅助服务管理，加强资源共享，提升基层辅助服务质量；集团内部，人才柔性流动，通过名医工作室、交流学习等途径，实现技术的传帮带；建设联合病房，适宜病种的康复期病人下转到基层的联合病房，群众在家门口即可享受优质廉价的住院服务；实施药品集团采购，加强基层药物供应；加强公共卫生服务供给，鼓励高职称的儿科、妇科、中医科等专科医师加入集团内基层医疗全科医生队伍，提升家庭医生服务能力等。

　　产儿科联盟则分别以区妇幼保健院、区人民医院牵头，由牵头单位组织到基层开展查房带教、技术指导等活动，组织技能培训，积极协助基层单位提升产儿科服务能力。 通讯员 花宣

　　经验启示

　　没有全民健康，就没有全面小康。健康是人民的基本需求，是经济社会发展的基础。随着人民生活水平从小康向富裕过渡，人民群众健康意识显著增强，健康需求呈现多层次、多样化、个性化特点，不仅要求就近看上病、看好病，更希望看病就医体验更舒心、服务更贴心。党的十九大明确提出实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务，以满足人民多层次、多元化的健康需求。深化基层卫生综合改革必须把满足人民群众健康需求作为出发点和落脚点，进一步完善基层服务体系，提供基层服务质量，有效解决群众常见病、多发病、慢性病的预防、诊疗、康复等需要，更好地保障和改善人民健康。

　　花都基层医改工作正是立足于满足农民的健康需求，通过推行“一元钱看病”，推动基层医疗实现了从医疗服务向健康服务的转变，改变了村民的就医习惯，村民小病不拖，及时就诊，降低了大病发生几率，同时村卫生站承担了公共卫生职能，开展家庭医生签约服务、健康知识宣传、村民健康管理等工作，实现了从医疗向预防的转变，进一步提升了群众的健康素养。

　　花都基层医改工作充分考虑基层医务人员的切身利益诉求，采取多种措施建立健全与经济社会发展相协调的、稳定可持续的财政投入机制，不断完善充分调动基层医务人员积极性的人事薪酬机制，建立了一支“引得进、留得住、流得动、干得好”的基层医疗卫生人才队伍。自2010年启动医改以来，基层医务人员年平均工资从6.1万元增长到2018年的23.6万元，劳动价值得到认可，同时随着一类财政供给，二类管理的政策实施，医务人员待遇有望继续增长。

　　花都医改工作始终坚持把提升基层医疗卫生服务能力作为重中之重来抓，通过传帮带、名医工作室、联合病房、资源共享中心等行之有效的途径，落实共享发展理念，不断推动优质医疗资源有效下沉，基层医疗卫生服务质量稳步提高。据统计，2017年基层医疗机构门诊、住院患者抗菌药物使用率从2011年的25.7%和70.2%分别下降到11.1%和50.1%，2018年以来，救治危重孕产妇149例，救治成功率100%；救治重症儿童201例，救治成功率超过99%。镇卫生院一些关停的科室如骨科、妇产科等重新开放，业务不断拓宽，特色专科不断壮大。